危险化学品经营许可证延期申请表样本.docx
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危险化学品经营许可证延期申请表样本
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
危险化学品经营许可证
延期申请表
申请单位：
兰考汇通化工有限公司
经办人：
赵睿
联系电话：
填写日期：
2016年5月11日
广东省安全生产监督管理局制
危险化学品经营许可证延期申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。
六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。
八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。
九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：
2002年11月20日至2005年11月19日。
十二、登记编号规定如下：
省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：
甲种经营许可证登记编号为：
“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：
A-省、直辖市代字，安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）--甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：
京安经（甲）字[2002]00000地
市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：
乙种经营许可证登记编号为：
“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：
A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）--乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：
黔安经（甲）字[2002]000003
企业名称
兰考汇通化工有限公司
注册地址
兰考县产业集聚区迎宾东路
联系电话
0708
传真
6
邮政编码
475300
企业网址
电子信箱
企业类型
有限责任公司
非法人类别
分公司□√ 办事机构□
特别类型
个体工商户□ 百货商店（场）□
经济性质
全民所有制□集体所有制□股份制□有限制□√私有制□
主管单位
河南汇通甲醇有限公司
电话
9
登记机关
兰考县安全生产监督管理局
企业法定
代表人
姚建军
主管负责人
刘根成
职工人数
63
技术管
理人数
2
安全管
理人数
3
注册资本
1000万
固定资产
1500万
上年销售额
亿
经营场所
地址
兰考县产业集聚区迎宾路
产权
自有□√ 租赁□ 承包□
储存设施
地址
兰考县产业集聚区迎宾东路
建筑结构
甲醇罐、甲醛罐、二甲醚球罐
储存能力
12000m3
产权
自有□√ 租赁□ 承包□
主要管理
制度名称
危险化学品安全管理制度、安全生产投入保障制度、安全培训教育制度、安全检查和隐患排查治理制度、重大危险源评估和安全管理制度、应急管理制度、特种作业人员管理制度防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度、设备检维修作业安全管理制度、电器、仪表安全管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间安全管理制度、登高作业安全管理制度、盲板抽堵安全管理制度、职业健康管理制度、劳动防护用品使用维修管理制度等
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
消防泵
Y200L1-2/YE-315S-2
7
良好
消防栓
3通式
25
良好
消防炮
PS30-50
7
良好
灭火器
ABC干粉/二氧化碳
56
良好
有毒气体报警器
4888点型
25
良好
可燃气体报警器
SA-LELA
24
良好
火灾报警器
18
良好
消防泡沫罐
M48/50
1
良好
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
品种
规模
用途
甲醇
万吨/年
原料
甲醛
10万吨/年
销售
二甲醚
5万吨/年
销售
液氨
暂无
暂无
申请经营方式
批发□√ 零售□ 化工企业外设销售网点□
原危险化学品经营许可证登记编号
豫B兰经（乙）字【2013】0001
原危险化学品经营许可证核准事项
经营单位名称
经营单位负责人
经营单位类型
兰考汇通化工有限公司
刘根成
有限责任公司
经营地址
经营方式
许可经营范围
兰考县产业集聚区迎宾东路
无仓储批发
甲醛、甲醇、二甲醚、液氨
有效期
2013年5月31日-2016年5月30日
申请延期的时限
2016年5月31日-2019年5月30日
经营单位法定代表人
或负责人签字：
年 月 日
（经营单位盖章）
年 月 日
发证机关主管部门意见：
负责人签字：
年 月 日
发证机关审批意见：
（公章）
负责人签字：
年 月 日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
批准经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
许可延期的时限
危险化学品经营许可证类别
甲种□ 乙种□
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日至 年 月 日
登记编号
证书编号
安全生产规章制度目录（清单）
1、安全生产例会制度
2、安全生产投入保障制度
3、安全生产奖罚制度
4、安全培训教育制度
5、领导干部轮流现场带班制度
6、特种作业人员管理制度
7、安全检查和隐患排查治理制度
8、重大危险源评估和安全管理制度
9、变更管理制度
10、应急管理制度
11、生产安全事故管理制度
12、防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度
13、工艺安全管理制度
14、设备安全管理制度
15、电器、仪表安全管理制度
16、公用工程安全管理制度
17、动火作业安全管理制度
18、进入受限空间安全管理制度
19、起重吊装安全管理制度
20、登高作业安全管理制度
21、盲板抽堵安全管理制度
22、动土作业安全管理制度
23、断路作业安全管理制度
24、设备检维修作业安全管理制度
25、危险化学品安全管理制度
26、职业健康管理制度
27、职业危害防护设施管理制度
28、职业病防治计划和实施方案
29、劳动防护用品使用维修管理制度
30、承包商管理制度
31、安全管理制度及操作规程定期修订管理制度
32、车间各项管理制度
岗位操作规程目录（清单）
一、甲醛车间安全操作规程
1、罗茨风机安全操作规程
2、空压机安全操作规程
3、离心泵安全操作规程
4、水处理安全操作规程
5、尾气处理器安全操作规程
6、中控DCS安全操作规程
7、蒸发冷安全操作规程
8、现场巡检安全操作规程
9、氧化器安全操作规程
二、二甲醚车间安全操作规程
1、屏蔽泵安全操作规程
2、电加热器安全操作规程
3、闪蒸塔安全操作规程
4、燃气锅炉安全操作规程
5、引风机、送风机安全操作规程
6、现场巡检安全操作规程
7、高压多级泵安全操作规程
三、装卸车间安全操作规程
1、甲醇卸车安全操作规程
2、甲醛装车安全操作规程
3、二甲醚充装安全操作规程
4、齿轮泵安全操作规程
5、屏蔽泵安全操作规程
6、离心泵安全操作规程
四、分析岗位安全操作规程
五、消防岗位安全操作规程
六、电工岗位安全操作规程
七、气焊与气割安全操作规程
八、电焊工岗位安全操作规程
九、消防水泵安全操作规程
十、检修作业安全操作规程
主要负责人及安全管理人员名单及资格证书（复印件）
序号
姓名
岗位
安全教育
技能培训
综合认定
备注
1
姚建军
主要负责
合格
合格
合格
有证
2
赵睿
安管人员
合格
合格
合格
有证
3
王智广
安管人员
合格
合格
合格
有证
特种作业、特种设备操作人员名单及资格证书（复印件）
序号
姓名
岗位
安全教育
技能培训
综合认定
证号
1
翟俊科
电工
合格
合格
合格
4
2
李水群
电工
合格
合格
合格
T40435
3
李留生
电气焊
合格
合格
合格
T40430
4
何涛
压力容器
合格
合格
合格
40016
5
魏凤英
压力容器
合格
合格
合格
4249
6
赵志霞
氧化工
合格
合格
合格
T41544
7
李庆
氧化工
合格
合格
合格
T40053
8
陈世林
氧化工
合格
合格
合格
T42913
9
陈延金
氧化工
合格
合格
合格
T36217
10
宋河民
司炉工
合格
合格
合格
41014
11
田西平
司炉工
合格
合格
合格
42053
经营场所产权证明文件（复印件）
企业法人营业执照（复印件）
危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件）
兰考汇通化工有限公司
危险化学品经营
许可证延期
申
请
材
料
二零一六年五月十一日
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