1季度护理质量综合督查汇总科室反馈完整版2.docx
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1季度护理质量综合督查汇总科室反馈完整版2
2012年1季度护理质量综合检查分析记录表
检查时间段：
1-3月
检查日期：
3月8日-3月20日
参与检查人员:
全院护士长及护理部工作人员、科室部分副主任护师
检查形式：
护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项检查、季度护理质量检查。
检查内容：
护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。
综合分析：
一、存在问题
1．护士长工作计划无三甲和优质护理方面内容。
2．护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用与培训。
3．排班模式不能体系责任制护理。
4．责任制护理落实不到位。
5．安全警示标志使用不规范。
6．护理安全管理补充规定执行不到位。
二、原因分析
1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。
2.科室护理计划制定在先，工作会在后，还未进行补充完善。
3.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。
4.中午、夜班护士少，慎独意识不强。
5.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义
三、整改措施
1．4月份全部护士长积极参加医院组织的三甲内容培训。
2．检查不合格的科室，护士长根据工作会议内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。
3．护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度的检查内容。
4．与人力资源处协调，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。
5.护理部近期内制定护士分层级管理与使用方案，科室在根据专科进行细化。
附件：
1.薄弱时段、夜查房、节假日检查考核分析表
2.各组护理质量质控考核分析表
3.季度综合质量检查扣款统计
护理部
2012年3月22日
附件1
一季度薄弱时段、夜查房、节假日督查情况分析表
主题
2012年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实
检查时间
1-3月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员
存在问题
1．四项核心制度执行：
中午、晚间部分制度执行不到位。
未按时巡视病房和记录。
交接班不认真，内容不全。
皮试、输血个别科室无双人签名。
2．中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。
3．部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。
高风险患者床头信息栏无安全警示标示。
4．护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不安规定着服装。
5．部分科室夜班包干或NPA排班，夜班护士不熟悉患者情况。
6．危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。
7．护理安全管理补充规定中午、夜间执行不到位。
8．参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。
原因分析
1．晨间护理不到位，护理人员重视不够，未取得家属的配合
2．护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够
3．护士长督查力度不够。
整改措施
1．严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理
2．护士长加强对重点人员的监控，提高其工作责任心
3.对每次督查存在问题空项的督查人员按按照护士长考核奖惩规定执行并在罚一周的督查。
附件2
一季度护理质量综合考核分析
主题
2012年1季度护士长工作质量考核
时间
3月8—12日
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
孟月仙、刘惠林、李惠英、
季美莲、马玲
存在问题
1．各位护士长由于工作忙，只完成2012年护理工作计划。
“三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。
2．科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标志。
3．每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。
4．护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。
5．健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓率低。
6．与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。
7．患者安全管理中大部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。
8．对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。
9．医技科室护士长与临床科室考核内容不一，记录不规范，不统一。
原因分析
1．护士长工作计划年度开始，部分护士长还没有制定完。
2．护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。
3．对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。
4．与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。
整改措施
1．借三甲创建东风，对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。
2．明确一个科室多个部门，两位护士长工作职责和需要建立的记录内容。
3．明确一个科室，两个以上病区护士长参加医大查对质量组长能否替代。
4．科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习月抽查
5．护理部加强科室护士长管理考核和奖惩。
主题
2012年1季度病区管理质量考核
时间
3月14日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
查仁慧、林琼芬、李艳、施丽香、杨英
存在问题
1.内科大楼除个别科室配餐间有防滑标识，其余科室均无防滑标识，存在安全隐患。
2.外科大楼高级病房内（包括单间、2人间），灯光均较暗，影响夜班护士进行穿刺等精细操作。
3.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。
4.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，两幢大楼都存在有多处塑胶地板翘壳、地脚线翘壳现象，影响患者安全。
5.传呼系统少部分科室患者按铃后，护士站不能接听，传呼铃存在故障。
6.全院统一抽查《停水和突然停水的应急预案》，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。
7.每科抽查10名患者健康教育知晓情况：
大部分患者不知道责任护士。
原因分析
与后勤管理中心协调沟通不够；
科室监管不到位；
对护理人员培训教育力度不够；
整改措施
1．针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统计定做配餐间使用柜，以达到统一、规范；
2．建议进一步规范换药室物品柜标识；
3．内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议与明德物业协调统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；
4．建议统一更换外科楼高级病房的照明灯为白炽灯管，以便夜班护士进行穿刺等护理操作；
5．建议明德物业定期组织修理人员对全院塑胶地板、传呼铃等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；
6．建议医院和科室通过各种形式，如：
理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力。
7．进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。
主题
2012年1季度消毒隔离质量考核
时间
3月20日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
马玲、聂红、周宇辉、太月仙、
太琼志
存在问题
1．治疗室顶上的紫外线灯管基本不用，科室也没有使用管理；
2．动态紫外线灯管每天使用2次，现记录形式、消毒时间基本不统一；
3．中心吸氧接口端每周消毒一次，负压吸引接口端是否需要消毒；
4．急救车封条使用如何规范，如急救车一周内未使用，是否每周更换一次封条，如果不用更换封条，里面的消毒沙轮如何处理；
5．消毒干包有的写消毒日期，有的写消毒起止时间，如果只写消毒日期的包就无法分辨该日期是消毒时间还是到期时间；
6．外科片换药的方盒不需用外包布打包消毒，原则是打开后只能使用24小时，但有些科不知道医生什么时候打开的方盘；
原因分析
1.治疗室屋顶过高，护士无法够到灯管进行清洁，且已有动态消毒机进行消毒；
2．治疗室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未统一的地方。
如：
紫外线监测时间是一季还是半年，哪些科室一季，哪些科室半年，动态消毒机每次消毒所需时间等；
3．床单元终末消毒未登记，是因为床单元终末消毒不是护士所做，而是清洁工所做，护士没有监督到位；
整改措施
1．取消治疗室紫外线灯管使用及管理；
2.护理部与感染办统一紫外线消毒机监测时间为每季度一次；
3统一治疗室、急救室的动态消毒机每天2次，每次60min；
4．急救车的沙轮只需保持清洁；
5．消毒包统一消毒起止时间，
6．外科片换药室使用的方盘根据使用频率，24小时内都可能使用，消毒起止时间写为如17/38am__18/37am.
主题
2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核
时间
3月21日、28-29日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
刘琴、赵友兰、郑美仙、
李春芳、杨微
存在问题
1、多个科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住
院患者“六洁”。
2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。
3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。
4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责
任者。
5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。
1、多个科室出现危重患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做
到住院患者“六洁”。
2、危重患者护理级别更改未做到床头信息的调整相吻合。
4、导管护理、引流袋更换、留置针更换敷贴还存在不留管道标
示、更换未注明日期、时间、责任者。
原因分析
1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对
住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。
2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位，出现床下多个便
壶。
3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。
4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不
重视，执行不到位。
5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视。
整改措施
1、科室护士长加强对基础护理质量的重视和日常督导检查。
2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物
品清理和终末消毒落实到位。
3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。
4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。
5、提高护士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内容。
主题
2012年1季度季度护理文件书写质量考核
时间
3月15日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
陈传凤、李盈、阳桃鲜、胡娟、孙怡
存在问题
1、护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。
皮肤情况记录不统一，几个科室皮肤情况除第一行书写之外，其余均直接画钩表示。
2、护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致。
3、交班报告中的“*”书写不正确，有涂抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。
交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。
4、医嘱单：
输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试与输液签名还很模糊。
（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。
5、入院评估单：
漏项较多，记录不详细，甚至与医生记录有不一致的地方。
6、三测单：
有未使用印章，直接用红、蓝笔书写代替印章的情况。
原因分析
1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告与评估单质量未引起重视，检查、督导不足；
2.文书书写要求方面的培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺。
3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够方面的问题。
整改
措施
1.各科室加强对护理文书的培训、学习，
2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作
3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作。
4.加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。
主题
2012年1季度急救药品、物品完好率考核
时间
3月14—15日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
马光兰、杜国丽、岳军、胡蓉、吴艳华
存在问题
1、急救车的封条，未取到应有的作用。
2、封条管理后仍有科室急救车上锁，抢救病人时到处找钥匙。
原因分析
1、重视不够。
2、护士长管理不到位。
整改措施
1、护士长加强对急救车的管理。
2、统一非临床科室急救药品、物品的品种和数量。
3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车封条管理应有的作用。
4.急救车上封条后电筒不在放入急救车内
主题
2012年1季度护士护理技能操作考核
时间
3月21-22日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
戴宇明、朱媛、浦会荣、侯彩娥、姜丽芬、沙丽
存在问题
1、部分护士在操作中未严格执行“三查八对”，少数护士未查对床头卡。
2、评估不全，如：
病情、心理、合作程度、环境。
3、告知不到位，如：
操作目的、意义、注意事项、交待不全。
4、用物准备不全，如：
快手消、治疗车、锐器盒。
5、部分科室治疗车、治疗盘不清洁，安尔碘瓶体有污迹。
6、仍有少部分护士排液在地上。
原因分析
1、年轻护士的基础知识、临床经验较差，在临床中未意识到查对、沟通、告知的重要性。
2、责任心不强，管理不到位。
3、带教老师能力不足。
整改措施
1、科室加强年轻护士的护理技能操作培训，提高护理技术操作能力和水平。
2、护士长加强监督检查管理到位，严格落实“三查八对”制度。
3、全面培训护士在临床工作中的主动服务、主动沟通能力，分析总结沟通方式、
技巧的掌握，注意事项的告知落实，减少护理安全隐患的发生。
4、进一步规范各科操作流程，用物准备常态化。
5、加强师资培训，提高带教能力。
6、加强责任心。
主题
2012年1季度优质护理质量督查
时间
3月21—22日
督查科室
全院临床
主持部门
护理部
参与人员
王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠玲、李芳、王红丹
存在问题
1、大部分科室护理记录未体现专科特点，护理记录缺乏连续性和动态记录。
2、转科患者交接记录无统一的文本资料，大部分科室无交接记录本。
3、大部分科室无详细、合理并基于护士的工作量、技术难度、操作规范、患者满意度等多方面细化的绩效考核方案。
4、大部分患者及家属对用药的目的、注意事项、不良反应不了解，不知晓自己的护理服务项目。
5、大部分科室缺专科应急预案及演练。
原因分析
1．个别科室护士对危重患者的病情观察、记录不重视，护理措施落实不到位。
2．个别科室对上季度检查存在的问题未重视、整改。
对欠缺的文本资料未及时补充完善。
3．大部分科室护士在护理文件记录时，仅限于记录患者的生命体征，未重视病情的观察、评估，无连续性。
4．护士对患者用药的健康宣教不重视。
整改措施
1．要求各科室加强对护理文件书写的学习、培训，引导护士工作中要注重对患者病情的观察、评估，治疗处置后要详细记录，做好交接班。
2.护理部对存在问题的科室加强工作指导，健全文本资料。
3.在绩效考核及激励措施方面：
建议制定全院性的指导方案，科室再制定具体细则。
4.制定全院统一的转科患者交接记录本。
5.出院随访医师在做，部分科室护士已停止，建议统一护士是否可以不做。
6.本组检查内容与护士长管理、病区管理、基础护理及危重患者护理检查内容重复，建议将本组检查内容融合到相关检查组。
主题
2012年1季度特殊护理单元质量考核分析
时间
3月14—15日
督查科室
急诊科、供应室、血透室、介入室、新生儿病室、手术室、ICU、门诊、内镜室
主持部门
护理部
参与人员
魏红、代美虹、张敏、李红芬、
汤金莲
存在问题
1．新生儿病房人床比不达标，分级护理落实不到位
2．手术室、血透室、供应室各区拖把、抹布未严格区分
3．供应室有一瓶8.4液过期；
4．门诊护士赵田波血常规检验指标回答不全；
5．急诊科一护士核心制度回答不全，急诊科无菌区、清洁区、污染区无明显标识；
6．介入手术室无疾病护理常规；
7．ICU有一个病人（六床）指甲长未修剪。
特殊药品用输液泵时无标识。
原因分析
1.存在的个性问题均是责任心不强、制度掌握不详细导致的。
2.存在的共性问题是不注重细节和缺乏严格监管导致（主要是山东明德物业管理公司）。
整改措施
1.加强责任心、制度学习及落实，注重细节管理，加强监管；
2.明确职责、细化任务。
3．建议山东明德物业管理公司明确工作职责和工作标准，并且注重细节的管理（例如在拖把把上注明所拖区域，无论什么时候换任何一个工人都知道它的用途）。
主题
2012年1季度护理服务满意度考核
时间
3月21—22日
督查科室
全院临床
主持部门
护理部
参与人员
王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠玲、李芳、王红丹
存在问题
1.护士不能很好的为患者及家属提供疾病、饮食、药物及康复锻炼等健康宣教
2.内科患者和家属对病房环境、热水供应、清洁工的服务不满意
3.少部分病区不宣传禁烟
4.部分病人反映输液太
原因分析
1.护士工作责任心、工作态度不到位；
2.与患者或家属沟通不到位；
3.患者或家属对医院的制度、流程不了解；
4.医院服务中整个环节有缝隙；
整改措施
1护士长加强护士专科知识、沟通技巧培训
2.科室加强病区管理，对清洁工的问题及时与后勤管理部门沟通解决。
3.调整护士工作时间，满足临床工作需要
一季度患者提名表扬2次以上的护士名单：
科室
姓名
奖励（元）
心内科
杨建英
50
干疗科
刘继芬、段桂凤、钱艳锦
150
肾病科
唐华、余雪梅、巴云丽
150
消化科
邱瑾、唐艳梅、朱流彦
150
血液科
马丙娟
50
内分泌
唐瑞
50
肿瘤科
李晶、阮梅
100
神经内科
王粉艳
50
妇产科
付文丽
50
肝胆胃肠
尹梅
50
胸心外科
王萍仙、李瑶、韩琼玲
150
神经外科
王菲、张琴英、杨丽芳、浦誉柔
200
创伤烧伤科
舒美菊、马映蓉、周润萍
150
耳鼻喉科
张芬琼
50
眼科
徐燕梅、海萍
100
骨一科
路慧
50
骨二科
李进波、熊菊花
100
泌尿外科
蔡炳英、王红丹、刘美荣、杨莉、丁送仙
250
腹部微创外科
刘琴、胡晓琼、陈婉
150
微创泌尿外科
唐文萍、黄淑娥
100
儿内科
毛丽娟、宁雄平、刘小燕
150
儿外科
刘莉
50
康复科
陈利霞
50
合计
48人
2400
一季度患者不满意护士名单
科室
姓名
扣款（元）
肾病科
：
唐华
50
心内科
查艳
50
妇产科
李香丽
50
合计
3人
150
住院患者意见建议:
干疗科
1.打针成功率应在90%以上
2.对吸烟者应严厉批评
肿瘤科
加强医患沟通
神经内科
医生、护士都很棒，但实习生输液和拔针时重复多次病人很受罪啊！
（一病区）
内分泌科
1.希望每周三血糖检测（糖耐量）护士是否能到病房抽血；门诊病人和住院病人分开。
2.打针时间太晚，打针时间在9:
30-10:
00最好
3.卫生间有3天没打扫和倒垃圾，病房卫生打扫粗糙；清洁工出口骂人。
4.希望常和患者谈心、交流。
5.希望内分泌科护士向干疗科护士学习；护士普通话太差
6.配餐间没有热水。
心内科
卫生间气味太重，洗脸盆水太小，没有热水给我们带来不便。
消化科
早上打针太迟
呼吸内科
1.垃圾袋应及时更换
2.病房内有时气味太浓。
介入室
病房无传呼铃
急诊科
希望护士经常巡视病房，询问病人有没有不舒服
儿外科
多向病人介绍病因及注意事项
儿内科
1.夜间护士出入病房应及时关门
2.病房内探视陪客太多太吵，科室应管理
产科
1.希望送水能及时；饮用水3天一换很不方便，希望在住院费中加收水费，保证饮用水的供应；喝水麻烦，经常没有水喝。
2.希望做胎心音监测时护士需向产妇交待清楚。
妇科
医师多给病人解释
泌尿微创外科
1.建议高级病房输液架换一下，摇不起的床修理一下。
2.医院有让病人家属知道相关病情、护理、用药等义务，有待提高相关提前告知或提醒义务
腹部微创外科
换针水时间要快，按铃后要及时来看病人情况。
眼科
入院护士不能介绍疾病、饮食、药物、康复锻炼等知识
泌尿外科
1.每天打针等待时间太长
2.公共区、卫生间有积水、漏水，没人处理
3.病房、卫生间垃圾要定时送走及清洁
4.夜间11点后病房电视声音应调低音量，避免影响其病人休息
骨创烧伤科
脚痛的病人多，轮椅太少，应增加
肝胆胃肠科
1.早上打针速太慢，让病人等的时间太长，能否提前
2.应禁止在病房吸烟
骨二科
1.电梯太慢，希望改进
2.请院方改革，如院时以抢救病人为己任，真正做到救死扶伤。
ICU
1.家属陪护区无热水
2.无热水喝
附表2：
一季度综合质量检查扣款统计
科室
检查日期
扣款内容
扣款
金额（元）
扣款
合计（元）
呼吸科
3-15
一病区：
一份病历2月2日病人02:
00有发热情况及处理的医嘱，但护理记录单中未作记录扣10元。
二病区：
5床，2月21日入院，评估单无慢性病评估扣5元。
15
105
3-29
二病34床被套有大片血迹。
10
3-21
ICU61床患者指甲长。
50
3-20
外用药无开启时间及责任者
30
心内科
3-15
一病区：
9床病人，入院评估单未对过敏史及生活自理能力进行评估。
10
150
3-29
二病34床引流袋未注明日期、责任者扣10元，尿管无黄色表示卡扣10元。
34床、46床患者留置针敷贴无日期、责任者扣20元。
46床患者住院3天不知晓责任护士扣10元。
50
3-15
过氧乙酸混合液、75%酒精、碘伏均出现已启用无开封日期的现象
90
干疗科
3-15
3月9日55床三测单无大小便记录。
10
70
3-29
51床床单脏扣10元。
9床危重患者卧床无压疮警示标示扣50元。
60
血液科
3-29
16床患者巡视不到位、液体输完回血，处理不及时扣10元。
25床患者住院5天不知晓责任护士扣10元。
20
40
3-20
氧气湿化瓶无更换无菌水的
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