二季度护理质量检查总结.docx
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二季度护理质量检查总结
2012年二季度护理质量检查总结
一、检查时间：
2012年6月11日～25日
二、检查人员：
护理质量与安全管理委员会成员：
丁慧芳、韩法章、王佐荣、巩叶辉、屈凤、杨淑梅、王日香、刘美凤、刘晓芳、葛冬梅、张婷、曲希莲、王金兰、李秀兰、魏秀桂等
三、检查方式：
对照标准，现场查看资料及执行情况，查看并询问患者，提问考核护士、护工等，了解护理质量情况。
四、检查科室：
全院31个临床护理单元、33个门诊医技科室（包括重症医学科、急诊科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、新生儿病房、心导管室、介入室等重点科室）。
五、检查内容：
分级护理、病房管理、急救护理、消毒隔离、责任制整体护理服务、危重患者护理、护理文书、围手术期护理、患者查对、健康教育、护士长工作手册、住院患者满意度调查等。
六、主要优点
1、各病区能以病人为中心，结合专业特点，开展优质护理服务，为患者提供适宜的护理服务、健康指导和出院指导等。
护士能认真观察病情，落实护理措施，及时发现病情变化。
2、责任护士回答掌握患者情况较前规范；健康教育较一季度有较大的进步，健康教育覆盖率100%，合格率92.1%。
优质护理服务目标与内涵知晓率较前提高，知晓率95.1%。
能落实出院患者回访制度及保护患者隐私措施，能及时征求患者意见，改进工作。
3、护士长、护士知晓紧急及弹性调配办法；护理人员分级技术档案管理规范；大部分病区专科疾病护理常规、并发症的观察要点、新修订制度成册，有培训、考核记录；已制定科室二次绩效考核分配方案。
4、护士长能带领大家认真学习综合医院评审标准，积极整改与完善各项护理措施，加强危重患者护理管理，认真落实分级护理标准，做好基础护理和专科护理，执行护理文书书写规范，提高了“入院（转科）患者护理评估、跌倒/坠床风险评估、高危患者压疮风险评估”的评估率。
危重护理记录单的书写质量有明显提高。
5、治疗室、换药室等区域标识清楚，物品摆放规范；毒、麻、限、剧类药品、高危药品管理规范；急救药械、抢救车管理做到“四定”，功能完好，无过期，处于备用状态；
6、严格执行临床“危急值”制度，检验时间、结果、报告人等各项目记录及时准确；“危急值”处理及时规范，并在“危重患者护理记录单”和“交接班报告”中有所体现。
7、严格执行临床输血技术规范，输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。
8、严格执行消毒隔离制度及手卫生规范，洗手依从性、正确率提高；
9、消防设备能做到定期检查登记，消防通道畅通；
10、逆向查对、反向识别患者身份识别等查对制度执行到位；
11、门诊护士能坚守工作岗位，责任心强，服务细心周到，就诊环境良好，急救药械、备用药、无菌物品管理较规范。
12、加床患者床单位整洁，标识执行到位；加床室送、收及时，较第一季度服务质量有所提高。
13、本季度检查共发放满意度调查表137分，2740项，项目满意度99.4%，平均得分97.4分。
七、存在问题
（一）护理服务质量管理小组
1、部分病区包床到护不彻底，个别治疗护理集中完成。
2、责任护士不能全部固定，更换频繁，影响患者满意度、护理质量。
3、专科疾病护理常规、并发症的观察要点培训、考核记录少；护士掌握不全面。
4、新修订制度培训考核记录少。
5、部分护理单元因年轻护士较多，年龄资历等相仿，不能做到护士的能级对应。
6、对患者存在的潜在性问题（如并发症、安全隐患等）指导不到位。
7、只重视本专业疾病的宣教指导，对合并症重视程度不够，指导不到位。
8、绩效考核待进一步细化完善，并让每一位护士知晓。
9、部分病区护理部统一规范的资料不完善。
10、护理质量与安全记录本记录不规范，个别护士长手册书写完成不及时。
（二）危重患者护理质量管理小组
1、基础护理
（1）、患者床单位不符合要求：
卧床病人没铺中单、橡胶单，患者使用自己的被褥、床单等，床单、被套、枕套等更换不及时等。
（较普遍）
（2）、基础护理措施落实不到位，存在由陪人做尿道口护理的现象。
（脊柱外科）
（3）、病人卧位不舒适：
特别是危重患者的卧位问题没有足够重视。
（普遍）
（4）、鼻饲病人陪人喂饭：
（较普遍）
2、分级护理
（1）、安全标识的使用不到位：
特别是防跌倒、防坠床标识，（较普遍）
（2）、压疮及跌倒评分与实际不符：
（关节外科、皮肤科、眼科、感染一区、神经内科）
（3）、分管护士对病人病情掌握欠全面和系统：
（较普遍）
（4）、心电监护医嘱执行不规范：
护理记录不规范，有的只记录心率和氧饱和度，没有心电观察记录；（胸心外科、胃肠外科）
（5）、深静脉穿刺部位的护理不到位。
（烧伤科等）
（6）、健康教育康复指导不到位：
指导内容浅显，缺乏内涵及针对性。
（普遍）
（7）、引流瓶更换不符合要求：
（肝胆外科）
（8）、医嘱与病情不符：
冠脉修补术后病情重，无危重医嘱。
（胸心外科）
（9）、治疗措施落实不到位：
如雾化吸入由患者自行调节氧气进行（感染一区）
3、护理文书
（1）、入院评估单：
对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好，评分与实际情况有一定差距。
（2）、围手术患者护理评估记录:
记录的情况相差较大。
（3）、日夜交班报告危急值、阳性指标、安全措施等书写欠缺。
（4）、各种转科单子存在问题多，多是在转入的科室发现转出科室的问题。
（5）、住院病历排序乱。
出院病历审核走过场。
（6）、重点部位：
需要按照评审细则对照自己单位逐条自查整改。
（三）患者安全质量管理小组
1、4项护理核心制度名称个别年轻护士回答不全面；
2、六步洗手法步骤培训不到位，个别护士不清楚洗手液和速干手消毒液的使用区别；
3、抢救仪器设备操作流程、性能完好及保管人标识不统一；
4、血库同时发送多个单位的血袋时，临床科室不能保证到科后4小时内全部输完；
5、进入治疗室人员要戴口罩、帽子；
6、护理人员应知应会有关“不良事件”相关内容应共同掌握质量管理部统一下发的“医疗安全（不良）事件的相关内容”
7、动态空气消毒机过滤网无法做到每三个月清洗一次。
（四）门诊医技护理质量管理小组
1、部分诊室及值班室环境卫生欠佳，物品摆放不规范（皮肤科门诊、口腔科门诊等）。
2、科室相关制度不健全，学习培训力度不够；
3、大部分科室高危药品标识未进行标识，管理不到位。
4、多数科室应知应会内容掌握不全面，患者十大安全目标不知晓；
5、个别科室治疗室没有装温湿度计（CT室）
6、冰箱温度与登记记录不一致（变态反应科）；有温度计，但无记录（妇科门诊）；
7、病人检查无隐私保护措施（产科检查室）；
8、诊室围观病人多（产科门诊、神经内科门诊）；个别科室分诊护士工作任务较多，不能单独完成分诊工作，兼做其他治疗等工作，影响了分诊质量。
（神经内科）
9、外围小手术室、介入室、导管室存在布局、流程不合理，不符合医院感染管理要求。
（五）根据护理质量持续改进管理方法，第二季度单项未达标者，从百分制中倒扣5分/项次的科室有：
呼吸内科存在治疗巾一包过期、血液内科存在一次性引流袋过期、感染一区存在氧气瓶过期、急诊观察压舌板过期、耳鼻喉科舌钳灭菌有效期已过（夜查）、口腔科门诊氧气筒过期。
（六）化验室有不合格血标本登记，未及时上报护理不良事件的科室有10个：
胃肠外科、儿科一区、肿瘤一区、内分泌科、神经内科、肝胆外科、泌尿外科、传染一区、消化风湿科、急诊观察。
需护士长加强血标本质量控制。
八、原因分析及整改措施
1、病区护士长护理质量标准掌握不够，质控不到位——各护士长深入组织学习《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等，掌握质控重点，充分发挥病区“质量安全管理小组”作用，加大检查、管理力度，保证护理质量持续改进；计划在7月第三周对护士长加强《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等内容的培训考核。
2、部分制度执行不到位——加强护理制度的学习培训，人人掌握并执行，在工作中要严格执行各项核心制度、疾病护理常规和临床护理服务规范；护士长加大管理力度，加强日常督查，确保工作执行力。
护理部制定7月份整改突击月计划，并下发各科室执行。
护理部加强对核心制度的培训、考核。
实行科护士分管片区全面护理质量督导制，科护士长制定督导计划，每周六上午上交督导计划完成情况。
护理部主任陪同医院领导下临床科室督导、检查。
3、护士业务能力不能满足医疗发展需求——加强护理人员在职培训、考核力度，提高护士专业理论水平、病情观察能力和预见性，工作中明确职责和责任，为患者提供病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等服务。
计划在试点病区（呼吸内科、血液内科、肿瘤一区、脊柱外科、胃肠外科、神经外科、急诊观察、妇科、产科、神经内科）进一步改进排班模式，实施夜班12小时值班制；进一步细化责任制整体护理的职责；在试点病区将基础护理服务项目（危重病人、大手术病人）表单悬挂床尾并执行。
4、培训不到位---加强护理人员新修订护理工作制度、流程、质量检查标准、专科疾病观察要点及并发症预防、护理等的培训学习，护士长根据培训计划，认真组织培训、考核，并规范执行。
加强对专科疾病观察要点及并发症预防、护理的学习培训考核，熟练掌握并应用。
护理部按照年计划强化考核前期布置的学习内容，并实施网上公示、排名。
科护士长加大督导力度，督导培训考核的实施效果。
5、对护理质量、安全管理目标不达标的项目，作为各护理质量管理小组专项质控和重点督查内容，各级管理人员要分析原因，制定改进措施，落实责任，限期整改、提高，努力达到标准要求。
九、第一季度统一整改问题的落实情况
1、出入量记录：
科室已领取相应的计量器具（如注射器、量杯或筒）进行测量后记录具体量；
2、对施行心电监护的患者，至少每小时记录监测情况一次----二季度检查中仍存在个别病区对心电监护医嘱执行不规范、护理记录不规范，有的只记录心率和氧饱和度，没有心电观察记录（胸心外科、胃肠外科）；需加强督导、落实。
3、新入院“跌倒/坠床、压疮高危患者”，其评分情况应在护理交接班报告中有体现---第二季度检查中，入院评估单没有出现医护书写不符的情况；对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好，评分与实际情况有一定差距；交班报告体现高危评分，但无护理措施和效果评价。
需护士长加强培训、落实，科护士长加强督导。
4、输血患者：
在交接班报告上应有规范的输血记录（危重患者--在病重（危）护理记录单上书写）；在输血申请单背面记录：
血液送达科室时间、首袋血液输注时间；按输入顺序依次粘贴血袋条码（无条码时，手写血袋编号），并于条码（或编号）后签署核对人、执行人姓名（双签字）----第二季度检查中，大部分科室能够按照规定执行临床输血技术规范，输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。
存在部分科室输血记录不规范（感染一区、肾内科、血管介入、妇科、胃肠外科、胸心外科），部分科室有输血医嘱但护士未书写记录现象（肿瘤二区、肝胆外科）。
存在医护输血执行时间不符情况，输血单执行人签名与医嘱执行人签名不同（肿瘤二区）。
5、临时医嘱执行人签字及时间：
应做到“谁执行，谁签字，逐项签署执行时间及姓名，按真实执行时间签署”。
---第二季度检查中执行不到位，临时医嘱单、执行单的签字体现不出责任分工，需继续改进“责任到护”。
6、冰箱保存药物列入交接检查范畴----第二季度检查中，已整改落实。
7、过敏标识：
①病历：
用A4红纸、黑字（黑体加粗70号）打印过敏药物夹放病历首页②床位：
统一制作过敏标识牌（未下发前仍用原来相关标识）③一览表：
用红笔在该病人一览表标注过敏药物名称-----第二季度检查中，大部分科室已整改落实。
存在个别病区（关节外科、肝胆外科）未整改落实。
8、管道等各类标识：
印刷厂已统一制作，护士长到供应站结合病区实际情况领取。
9、病人转科护理交接单：
病人送达转入科室后，“到科时间”由原科室护送护士填写；“接诊时间”由现科室护士填写----第二季度检查中，大部分科室已整改落实。
10、护士长每天对重点患者进行评估及质控情况记录在“护理质量与安全持续改进记录本”上的相应栏内----第二季度检查中，大部分护士长记录规范；对于记录不规范的护士长手册，科护士长需加强督导、落实。
11、护士长工作手册：
“年护理管理目标、计划措施与实施”、“季度、年度护理工作总结”可用电子版打印粘帖，业务学习记录可另附课件，其余内容不可另行打印粘帖----已整改。
12、新制定下发表单：
“胜利油田中心医院急诊患者转科交接记录、胜利油田中心医院儿科（新生儿）入院（转科）护理评估记录表”，各专科自行培训并于2012年4月1日执行，随病历存档。
-----第二季度检查，已执行落实。
“胜利油田中心医院手术患者护理交接记录单、胜利油田中心医院孕（产）妇、新生儿护理交接记录单、胜利油田中心医院心血管介入患者护理交接记录单、胜利油田中心医院血管介入患者护理交接记录单”于2012年4月9日下发，责成外科、心内科、血管介入科进行培训，并于4月16日执行，随病历存档。
----第二季度检查，已执行落实。
“胜利油田中心医院围手术期患者护理评估记录本（大手术）、胜利油田中心医院围手术期患者护理评估记录本、胜利油田中心医院心血管介入围术期患者护理评估记录本、胜利油田中心医院血管介入围术期患者护理评估记录本”于2012年4月9日下发，责成外科、心内科、血管介入科进行培训，并于4月16日执行，科室自行保存1年。
----围手术期患者护理评估记录本不规范，需持续改进表格；护士长加强培训，科护士长加强督导，按照围手术期患者护理评估与交接班报告的规范进行书写。
十、第二季度统一规范的问题
1、出院回访规定由责任护士完成，随访率达到出院病人的70%以上。
2、各护理单元应按分级护理的要求重新规范护士的岗位职责，将基础护理服务项目内容纳入岗位职责中，并落实实施，科护士长加强督导、落实。
3、护士档案分级管理，应以医院下发的文件为依据，护士长不能随意自动升级。
4、根据优质护理服务要求，计划在试点病区（呼吸内科、血液内科、肿瘤一区、脊柱外科、胃肠外科、神经外科、急诊观察、妇科、产科、神经内科）进一步改进排班模式，实施夜班12小时值班制；进一步细化责任制整体护理的职责；在试点病区将基础护理服务项目（危重病人、大手术病人）表单悬挂床尾并执行。
其他病人按照分级护理服务项目的标准执行。
基础护理服务项目表单印刷后，全院各病区执行。
5、2012年7月9日开始，全院各病区执行输血后血袋保存、回收流程。
6、药品管理要求：
各病区需分别建立急救、高危、备用药品（包括药品名称、数量、规格）三份清单，一式三份，分别由病区、护理部、药学部备案、保存、备查。
7月9日上交护理部一式两份。
备用药品的管理：
要求病区每天固定岗位班次检查一次数量，每周固定一天检查效期，护士长每周固定一天复核检查。
7、根据评审要求，需通过信息系统提取第七章相关数据。
信息科建立医疗信息辅助管理系统---护理信息系统----压疮、跌倒、坠床上报表，需各病区网上上报分子（已发生），分母与发生率由管理部门提取。
信息科培训后开始统一填报（具体执行时间另行通知）。
要求：
网上填写“压疮、跌倒上报表”要及时、准确，护士长将此项工作落实到岗位职责中，压疮、跌倒、坠床仍执行电话上报制度。
8、《临床护理技术操作常见并发症及处理》前期网上已挂出，要求护士长打印下发，组织护理人员学习。
护理部
2012年6月28日
附:
护理质量、安全管理目标完成情况
2012年第二季度护理质量、安全管理目标完成情况
序号
质量与安全管理目标
目标值
检查人数（次）
合格人数
合格率%
备注
1
基础护理合格率
≥90%
91
87
96.88
2
危重患者护理合格率
≥90%
275
269
97.82
3
分级护理合格率
≥95%
91
91
100
4
急救物品（设备）完好率
100%
138
137
99
5
无菌物品合格率
100%
488
485
99.38
6
护理文书书写合格率
≥95%
99
95
95.95
7
住院病人对护理工作及护理人员满意率
≥95%
137份（2740项）
2713项
99.4
8
健康教育覆盖率
100%
63
63
100
9
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率
≥90%（B）
99
94
94.95
10
高危患者入院时压疮的风险评估率
≥90%（C）
99
96
96.96
11
优质护理服务病房覆盖率
≥50%（B）
100
12
优质护理服务的目标与内涵知晓率
100%
61
58
95.1
13
三基三严培训覆盖率
100%（B）
100
14
护理操作考核合格率
100%
232
232
100
15
护理理论考试合格率
≥90%
646
635
98.29
16
用药医嘱正确执行核对程序
100%
31
31
100
17
护理人员洗手正确率
≥95%
83
80
96.38
18
高危、毒麻药品存放区域、标识、存储方法符合率
100%
31
31
100
19
患者安全目标知晓率
≥90%（Ｃ）
30
28
93.3
20
医疗（护理）安全（不良）事件报告制度、流程知晓率
100%（Ｃ）
30
26
86.6
21
手术安全核查率
100%
29
28
96.55
22
患者入院病情评估率
100%
99
97
97.98
儿科除外
23
输血操作合格率
100%
9
9
100
24
患者健康教育合格率
90%
63
58
92.1
25
跌倒/坠床发生率
低于或等于去年
同期平均水平
发生6例次
26
管道滑脱率
发生2例次
升级会员 