市政工程验收表格正式版.docx
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市政工程验收表格正式版
附表十四
工程竣工验收条件审查表
工程名称___________________________
建设单位___________________________
_________年________月_________日
说明
1、本表由建设单位填写第一页，监督站填写第二页。
2、本表一式两份，一份留建设单位，一份留监督站。
3、验收组名单可根据实际情况另附表。
工程竣工验收条件审查表
工程名称
工程造价（万元）
建设单位
竣工日期
工程竣工验收条件自查情况
验收条件
自查意见
验收条件
自查意见
1、完成施工图和施工合同全部内容，达到竣工标准
6、按合同约定支付工程款，付款证明齐全。
2、施工单位已签署施工质量合格证明
7、施工单位已签署质量保修书、保养书。
3、勘察、设计单位已签署勘察、设计质量检查报告。
8、规划行政主管部门已出具认可文件。
4、监理单位已签署工程质量评估报告。
9、公安消防、环保等部门已出具认可文件或准许使用文件。
5、工程竣工档案资料完整、已分类成册。
10、质量问题已全部整改完毕。
验收组
组长
副组长
组员
专业组
组长
拟定验收日期
拟定验收地点
建设单位签章
项目负责人：
（单位公章）
年月日
验
收
条
件
审
查
意
见
□验收条件符合要求。
□非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，有建设单位法人代表签署的证明。
同意建设单位组织工程竣工验收。
项目监督负责人：
年月日
经研究，由下列人员对本工程竣工验收工作实施监督：
工程质量（安全）监督站
负责人：
年月日
附表二十
市政工程竣工验收报告
工程名称__________________________
建设单位__________________________
________年_______月________日
说明
1、竣工验收报告由建设单位、验收组负责填写。
2、竣工验收报告一律用钢笔写，语言简练，字迹要清晰工整。
3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案。
4、验收组名单如填写不下，可根据实际情况另附表。
5、报告须经建设、设计、施工、工程监督单位法定代表人或者项目负责人签字，并加盖单位公章后方为有效。
6、本报告一式六份，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案管理部门、监督站、备案部门各一份。
工程名称
建设单位
工程地址
勘察单位
工程总造价
设计单位
工程规模
施工单位
结构类型
监理单位
质量监督单位
开工日期
竣工验收日期
工程完成设计与合同所约定内容情况
竣工验收程序
1、建设单位组织，成立验收组；
2、各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况；
3、审阅各参建单位提供的工程档案资料；
4、实地查验工程质量；
5、形成工程竣工验收结论。
验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
验收组
组长
副组长
组员
专业组
组长
单位工程质量等级评定汇总表
序号
单位工程名称
工程质量等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
项目负责人：
建设单位
（公章）
总监理工程师：
监理单位
（公章）
项目经理：
施工单位
（公章）
项目负责人：
设计单位
（公章）
项目负责人：
勘察单位
（公章）
验收组工程竣工验收结论
竣工验收程序执行情况：
建设单位执行基本建设程序情况：
对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价：
对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面做出总体评价：
工程竣工验收意见：
工程质量等级（如有多个单位工程，可不填）：
工程竣工验收结论：
（注：
结论为：
是否符合国家质量标准，能否同意使用。
）
参加验收人员签字
单位名称
姓名
附表二十一
市政工程竣工报告
工程名称___________________________
施工单位（盖章）____________________
________年________月________日
说明
1、本报告由施工单位负责填写，向建设单位提交。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、本表中“具备竣工验收条件情况”各项应全部符合有关规定，否则认为不具备竣工验收条件，不能申请竣工验收。
4、本报告一式五份，施工单位、监理单位、建设单位、监督站、备案部门各一份。
工程名称
结构类型
工程地址
工程造价
（万元）
工程规模
开工日期
完工日期
合同工期
规划许可证号
监督登记号
施工许可证号
具备竣工验收条件情况
完成工程设计和合同约定情况
施工技术资料和管理资料情况
执行工程建设强制性标准和质量自评情况
工程款支付情况
工程质量保修书签署情况
规划部门出具的认可文件或批准使用文件情况
建设行政主管部门和工程质量监督机构责令整改的问题执行情况
其他质量情况
工程中发生的质量缺陷及其相应处理措施、遗留问题和对工程质量的影响
工程质量事故及其处理情况和对工程质量的影响
新材料、新技术、新产品在工程中的应用情况及对工程质量的影响
___________________________（建设单位）：
我公司已按照工程设计和合同约定的各项内容完成本工程的施工。
经我公司检查，工程质量符合有关法律、法规、工程建设强制性标准、设计文件和合同要求，符合《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》中关于竣工验收各项内容的规定。
特此申请工程竣工验收！
项目经理：
法人代表：
施工单位（盖章）
年月日
监
理
单
位
意
见
总监理工程师：
监理单位（盖章）
年月日
建
设
单
位
意
见
项目负责人：
建设单位（盖章）
年月日
附表二十二
监理单位工程质量评估报告
工程名称____________________________
监理单位（盖章）___________________________
_________年________月_________日
说明
1、本报告由监理单位负责填写，向建设单位提交。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、本报告一式四份，监理单位、建设单位、监督站、备案部门各一份。
一、工程概况
工程名称
结构类型
工程地址
工程造价
（万元）
工程规模
开工日期
完工日期
合同工期
规划许可证号
监督注册号
施工许可证号
项目监理机构组成（姓名、职务、职称、执业情况）
姓名
专业
职务
职称
执业资格证号
工程监理
范围
二、工程质量情况
原
材
料
、
构
配
件
及
设
备
质量控制情况：
存在问题：
工
程
技
术
资
料
审查情况：
存在问题：
分
部
分
项
工
程
和
实
物
质量控制情况：
存在问题：
三、工程质量验收意见
工程质量验收综合意见及工程质量等级
工程质量验收意见：
工程质量等级：
存在主要问题：
质量责任人签名
总监理工程师：
年月日
（单位公章）
单位技术负责人：
年月日
四、有关补充说明及资料
附表：
一、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录；
二、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录；
三、单位（子单位）工程观感质量核查记录。
附表二十三
勘察单位工程质量检查报告
勘察单位名称
工程名称
结构类型
工程地址
工程造价
（万元）
工程规模
开工日期
完工日期
工程质量检查内容
勘
察
文
件
及
变
更
文
件
检
查
情
况
施
工
中
质
量
检
查
情
况
综
合
评
价
项目负责人：
勘察单位负责人：
（单位盖章）
年月日
说明：
1、本报告由勘察单位负责填写，向建设单位提交。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、本报告一式三份，勘察单位、备案部门各一份。
附表二十四
设计单位工程质量检查报告
设计单位名称
工程名称
结构类型
工程地址
工程造价
（万元）
工程规模
开工日期
完工日期
工程质量检查内容
设
计
文
件
及
变
更
文
件
检
查
情
况
施
工
中
质
量
检
查
情
况
综
合
评
价
项目负责人：
设计单位负责人：
（单位盖章）
年月日
注：
1、本报告山设计单位负责填写，向建设单位提交。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、本报告一式二份，设计单位、建设单位、备案机关各一份。
附表二十五
市政工程质量保修书
工程名称___________________________
施工单位___________________________
建设单位___________________________
________年________月________日
说明
1、保修书由建设单位和施工单位共同协商填写。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、保修书一式三份，建设单位、施工单位、备案部门各一份。
市政工程质量保修书
发包人（全称）：
_________________________________
承包人（全称）：
_________________________________
发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》，经协商一致，对____________________________________（工程全称）签订工程质量保修书。
承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，以及双方约定的其他项目。
具体有关保修事项，双方约定如下：
一、按照设计文件规定的合理使用年限，本工程地基基础和主体结构的保修期限为。
二、根据《建设工程质量管理条例》的规定，本工程自办理竣工验收手续后，在约定的保修范围和规定的保修期限内质量缺陷的，应由施工单位履行保修义务，并对造成的损失承担赔偿责任。
三、本保修书所称的质量缺陷是指工程不符合国家或行业现有的有关强制性标准、施工验收规范、设计文件及合同中对工程质量的要求。
四、本工程的保修期，自竣工验收通过之日起计算。
五、其他项目的保修期限由建设单位和施工单位约定。
六、本工程在保修期限内出现质量缺陷，建设单位或管理单位应向施工单位发出保修通知。
施工单位接到保修通知后，应当到现场核查情况，并在规定的时间内予以保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
七、下列情况不属于本工程规定的保修范围：
1、因使用不当或者第三方造成的质量缺陷；
2、不可抗力造成的质量缺陷。
双方约定的其他工程质量保修事项：
__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________。
本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件；其有效期限至保修期满。
发包人（公章）：
承包人（公章）：
法定代表人（签字）：
法定代表人（签字）：
年月日年月日
附表二十六
城市绿化工程保养书
本保养书由（施工单位）于年月日签署并发出。
对于我公司负责施工的（工程名称），特提出以下保养承诺：
（1）按照招标文件或合同规定的保存期保养，本工程的保养期限为。
（2）根据《建设工程质量管理条例》、《城市绿化工程施工及验收规范》（C/T82-99）的规定，本工程自办理竣工手续后，在约定的保养和规定的保养期限内发生质量缺陷的应由施工单位履行保养义务，并对造成的损失承担赔偿责任。
（3）本保养书所称的质量缺陷是指工程不符合国家或行业现行的有关强制标准，施工验收规范，设计文件及合同中对工程质量的要求。
（4）本工程的保养期自竣工验收通过之日起计算。
施工单位（公章）：
建设单位（公章）：
法定代表人（签字）：
法定代表人（签字）：
年月日年月日
说明：
1、保修书由建设单位和施工单位共同协商填写。
2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3、保养书一式二份，建设单位、施工单位、、备案部门各一份。
附表二十七
海南省市政工程竣工验收备案表
工程名称_________________________
建设单位_________________________
_______年_______月________日
说明
1、本表由建设单位负责填写（要求用钢笔、墨笔填写清楚）。
2、本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算，并办理工程质量监督费结算后交建设单位按规定年限保存。
3、本表送备案部门同意备案后，由备案部门发给备案证。
4、市政基础设施工程参照本表要求执行。
工程竣工验收备案表
工程名称
工程地址
工程规模
结构类型
规划许可证号
施工许可证号
监督注册号
开工日期
年月日
竣工验收日期
年月日
单位名称
资质等级
负责人
联系
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
监督单位
备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全。
现报送备案。
建设单位：
_____________________（公章）负责人：
_____________
报送时间：
年月日
竣
工
验
收
意
见
勘察单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
设计单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
施工单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
监理单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
建设单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）
竣
工
验
收
备
案
文
件
目
录
内容
份数
验证情况
备注
1、工程竣工验收报告
2、工程质量监督申报书
3、工程施工许可证
4、施工图设计文件审查批准书
5、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件
6、市政工程质量检测报告和功能试验资料
7、工程质量综合验收文件
（1）勘察单位提出的《工程质量检查报告》
（2）设计单位提出的《工程质量检查报告》
（3）监理单位提出的《工程质量评估报告》
（4）施工单位提出的《工程竣工报告》
8、工程竣工验收证书
9、施工单位签署的市政工程质量保修书
10、施工单位签署的城市绿化工程质量保养书
11、法规、规章规定必须提供的其它文件
备案验收意见
本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全。
（公章）
（注：
蓝章）
备案管理部门负责人
经办人
日期
年月日
备案部门处理意见：
（公章）
年月日
海南省建设工程质量安全监督总站制
公示
（施工单位）承建的（工程名称）,该工程施工过程中未拖欠农民工工资。
工程竣工验收后
（建设单位）已结清所有工程款。
举报：
*************
建设单位（公章）
年月日
证明
（施工单位）承建的（工程名称）,该工程施工过程中未拖欠农民工工资。
工程竣工验收后
（建设单位）已结清所有工程款。
特此证明
法定代表人：
建设单位（公章）
年月日
法定代表人：
施工单位（公章）
年月日
市政工程工程竣工验收证书
工程名称
开工日期
对工程的质量评价：
施工单位
竣工日期
合同造价（万元）
施工决算（万元）
验收范围及数量：
竣工验收日期：
年月日
参加竣工验收单位意见
建设单位
签名：
（盖章）
设计单位
签名：
（盖章）
监理单位
签名：
（盖章）
施工单位
签名：
（盖章）
存在问题及处理意见：
勘察单位
签名：
（盖章）
邀请单位
签名：
（盖章）
模板工程验收表格
工程名称
支模部位
支模日期
序号
项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批,针对性强,能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见:
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
海博建司璧山项目部
水路改造
序号
项目
验收结果
备注
优良
合格
返工
1
安装水管无滴漏
2
改造水管安装牢固、周正
3
阀门、龙头牢固、开启灵活、畅通
4
接头连接紧配，不允许用填充料
5
水管安装不得靠近电源，与燃气管间隔不少于50㎜
6
接好之后沙灰抹平不松动
电路改造
7
按要求用线
8
电源线应穿管铺设
9
使用软管接到灯位的，其长度不超过1米
10
导线、线、闭路线、通信线不得安装同一管道内
11
管内导线不得接头和扭结
12
导线与燃气管之间的距离，同一平面100㎜，不同平面50㎜
13
电气开关接头与燃气管距离150㎜
14
照明、插座、空调、计算机、电热器分路出线
返工项目及时限：
返工结果：
施工单位签字：
年月日
监理意见：
年月日
水电工程验收单
客户姓名：
工程地址：
合同编号：
吊顶工程验收单
客户：
合同编号：
吊顶封面板前
项目
检验标准
验收结果
备注
优良
合格
返工
木龙骨防火
防火漆一遍
牢固性
连接件牢固、无松动
龙骨安装
主龙骨无明显弯曲，次龙骨连接处无错位
电源线
明管穿线，不得穿裸线
安装灯具
大于3公斤的灯具或饰品应与承重结构直接连接牢固
吊顶封面板后
允许偏差（㎜）
石膏
金属板
PVC
表面平整
≦3.0
≦2.0
≦2.0
接缝平直
≦3.0
≦1.5
≦3.0
吊顶标高
+5.0
+5.0
+5.0
外观效果
无污染、折裂、缺棱、掉角、锤伤、
无漏、无锈、无翘
返工项目及时限：
返工结果：
监理签字：
年月日
施工单位签字：
年月日
细木工制品验收单
客户：
合同编号：
项目
允许偏差（㎜）
验收结果
备注
优良
合格
返工
框与扇接触面平整
≦2.0
框与扇、扇与扇缝隙
阴阳角方正度
≦2.0
暖
升级会员 