医疗质量与安全管理通报.docx

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医疗质量与安全管理通报

XX市人民医院

医疗质量与安全管理

检查通报

2013年第9期

一、被检查科室：

临床科室：

急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。

医技科室：

影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室

二、检查标准：

《临床、医技科室质量考核标准》

报：

院长办公室、医疗质量管理委员会

送：

各职能科室

发：

被检查科室

医务科

2013年9月28日

一、

临床科室环节质量检查情况通报：

（一）内科科室督导反馈：

心内科：

1、300050（心肌梗塞）单病种未记录、监测。

2、三线排班不合理。

3、300436李凤岚，无病重抢救记录。

4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。

5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。

呼吸内科：

1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。

2、300210病情告知书医师无签字。

3、无诊疗指南学习记录。

4、肾内科病人299775刘长林，请呼吸科会诊24小时未完成。

消化内科：

1、三线排班不合理，无医师学习记录。

2、299990评估表欠缺，时间一致性差，病程记录打印签字不及时，300441病程记录未及时打印签字，时间一致性差，无病情评估表。

肾内科：

1、制度学习记录本未见。

2、299283无病重抢救记录。

3、300498病人病情评估表、病情告知书无医师签字，无诊疗指南培训记录。

4、300429评估表医师未签字，入院诊断及病程未及时签字，298716病程记录时间一致性差，未及时打印签字，无病情评估表。

风湿免疫科：

1、三线排班不合理。

2、298132住院超30天未登记。

3、无诊疗指南操作规范培训情况，300236、300256病程记录时间一致性差。

4、298132三级医师查房（书写不规范）。

保健科：

1、消化科转入病人299990无病危抢救记录。

2、无诊疗指南操作规范学习记录。

3、299536病程记录未及时打印，记录有延迟，家属未及时签字，病情评估表未及时签字。

299781病程记录未及时打印签字，时间一致性差，入院评估表未及时签字。

4、295863、299536缺主治医师查房。

神经内一科：

1、陈塞文等患者死亡病例讨论、年龄、性别、住院号、床号、危重病例表头等空缺。

2、298589主诉、初步诊断未执行分收分治。

3、6例住院超30天病人未填写管理与评价表。

神经内二科：

1、王君兰等病人疑难危重病历讨论、住院号、床号不完整。

2、300000病程记录未及时打印，300519初步诊断为急性上呼吸道感染，未落实分收分治，未及时打印病程记录。

4、三线排班标记不明确。

5、住院超30天病人283842，293443登记存档未归档，未填写评价表。

血液、内分泌科：

1、史秀兰死亡病人无危重讨论。

2、299926、300040病程记录未及时打印。

3、住院超过30天病人未填管理与评价表。

儿科：

1、死亡病例讨论本床号有空缺。

2、300119入院记录医师未签字，病程记录打印不及时。

3、药品不良反应上报不全，特殊抗生素使用未登记，输血患者无评估。

4、会议记录无主持人等项目不全。

综合ICU：

1、死亡危重病例讨论本患者年龄、床号有空缺。

2、297246、300125病程记录签字不及时。

3、无二线、三线排班，制度学习笔记不全。

4、住院超过30天病人未填写管理与评价表。

（二）外科科室督导反馈：

脊柱外科：

1、科室会议记录本无签字。

2、299905手术名称不规范，无可能出现问题及对策。

3、300181，9.20危急值病程记录。

295238，7.19危急值无记录。

4、300028，术前讨论记录过于简单。

关节外科：

1、科室会议记录签名不全；300097病程记录未打印，手术协议书无医师签名；300123病程记录未打印。

2、300354拟实施手术名称不规范，无可能出现问题及对策。

3、疑难危重病例讨论不全。

4、300097知情同意书医生未签字，病程未打印。

5、294155、243639住院30天无分析及主任查房。

296705，8.13危急值无记录。

6、临床路径未执行，299262未纳入无分析。

神经外一科：

1、299925术前讨论记录中关于并发症及防治措施不全。

2、未体现二三线排班

3、死亡病例讨论不全。

4、297120、298083住院30天无分析及主任查房。

5、299552，预防性使用抗生素达8天。

神经外二科：

1、299947预防性使用抗生素超8天。

2、未体现二三线排班。

299947无并发症及处理对策。

298527术前准备未现。

3、缺近几月疑难危重病例讨论。

4、299947病历病程记录未打印。

胸外科：

1、295540，7.23；291554危急值无记录。

手足外科：

1、并发症告知欠详细。

2、未体现三线排班。

300271拟实施手术名称欠规范，无可能出现问题及策。

3、疑难危重病例讨论缺9月份。

300271三级医师查房不规范。

4、296183、296324危急值无记录。

泌尿外科：

1、300457术前讨论记录未打印。

2、未体现二三线排班。

300457、298526无可能出现问题及对策。

3、缺9月份疑难危重病例讨论，无死亡病例讨论。

4、300457病历病程记录未打印签字。

5、295558，危急值无记录。

6、299121，预防性使用抗生素超6天。

肿瘤科：

1、未找到特殊级抗菌素使用登记本。

2、299706、299714无医师查房记录，297234（24小时内无会诊记录）。

3、298983缺入院病情评估表

4、住院超30天病人管理记录：

295957、297578未登记，未上报，无讨论，无整改措施。

普外一科：

1、299533、300317无明确二次手术计划与评估

2、300317、300314、300414临床路径病历无患者知情同意书，300374、300474为临床路径变异，但无变异分析。

3、298979、299692（24小时内无会诊记录），缺会诊登记本

4、299553病程缺上级医师签字

5、299533、300304危急值登记时间与病程记录不一致

6、298906药物不良反应未登全

7、299553围手术期预防性抗生素使用不规范

普外二科：

1、298970术前讨论中未体现并发症的相关教育及预防措施。

2、300367、299696术前讨论记录不全

3、300501手术治疗计划中手术指征、术中意外情况及对策无具体书写，书写简略

4、298970无住院医师查房记录

5、299526、298548（24小时内无会诊记录）。

6、300307入院记录、入院评估、知情同意书、术前讨论未签字，病程和手术记录未打印。

7、298548病程记录自2013年9月13日至今无医师签字，手术记录未打印

8、299526、300444危急值登记时间与病程记录不一致

9、未找到特殊级抗生素使用登记本，300030、298970抗生素使用不规范

10、300307为临床路径病历，无医师签名及日期

肛肠外科：

1、科室记录本签到不全，300316、300207术前讨论记录不全

2、三线听班欠规范（位置不恰当），300316手术治疗计划中对可能出现的问题及对策书写不够明确.

3、300293在手术同意书中体现了并发症，讨论中未体现

妇科：

1、300492、300079术前讨论无明确二次手术计划与评估。

2、300492手术治疗计划中对可能出现的意外情况缺乏相应对策。

3、300079入院病情评估医师、入院记录未签字，病程未打印。

300352缺病程记录，术前讨论未签字。

4、300352无临床路径患者知情同意书

产科：

1、300337术前讨论无明确二次手术计划与评估

2、三线听班表位置欠醒目，300472术前小结主刀医师未签字

3、300339，48小时内无病程

4、300338，9月22日查房无上级医师签名

眼科：

1、300216术前讨论不规范，科室记录本签到不全

2、300213术前小结缺乏术中可能出现的意外情况及对策，书写太简略。

3、296115住院超过30天无讨论。

4、296115，7月31日，8月4日，8月22日，9月4日病程无医师签字。

5、300213围手术期应用抗生素不规范

耳鼻喉：

1、300499首程未签字。

2、300287首程和9月22日病程无医师签字。

（三）其他临床科室督导反馈：

急诊科：

1、9.18科内部分人员未参加全院医师会议

2、505040069（门诊号），门诊病历书写简单、不规范、无现病史

3、535008052（门诊号），抗生素头孢丙烯应用门诊量超7天。

麻醉科：

1、质控任务、目标过多过杂，重点工作未理顺

2、医疗文书部分书写潦草，签字率未达100%

3、部分医疗工作制度执行不到位

4、个别麻醉医师观察病人病情不仔细，存在安全隐患

中医科：

1、门诊病历书写欠规范

2、接触病人前后未洗手

3、9月份业务学习笔记书写不及时，不全面。

康复医学科：

1、神经内一科00300060周茂英，神经内二科00298795石念忱，0029971田翠琴，神经外一科0029254王文彬等患者未签《青州市人民医院康复治疗病人知情同意书》

2、科室医疗质控小组工作记录中检查内容及结果记录不规范。

3、科室岗位职责掌握不到位。

美容科：

1、2013.9.3患者钱东行腿部光子脱毛治疗，对治疗原理解释不到位。

2、9.16日参加全院医师培训会迟到5分钟

3、9.17日刘志胜做脂肪瘤手术切除术术后未随访。

口腔科：

1、门诊病人510041654徐永城，门诊病历首页患者父母未签字

2、部分锐器未放入锐器盒

3、门诊病人56503139张炳辉，复诊未写复诊病历。

皮肤科：

1、9月18日，科内部分人员未参加全院医师会议

2、530041024、545028412，门诊病历不规范、无现病史

3、540046170，抗生素头孢丙烯应用门诊量超7天。

二、医技科室环节质量检查情况通报：

影像科：

1、CT号75791，患者扫描野过大

2、CT号73803，患者报告单姓名遗漏

3、CT号73498，图像呼吸伪影较重。

胃镜室：

1、医疗文书（胃镜申请单）书写欠规范

2、业务学习不及时

3、紫外线消毒记录本换页时页面登记不全。

检验科：

1、体液室质控未每日进行，尿液质控图有难点

2、设备维修、使用记录不及时

3、各室（组）表格不全

病理科：

1、病理编号131894、131895无病理科接收时间，标本接受制度执行不到位

2、杨尚东、姜栋栋医师注册范围与执业范围不符，杨尚东有病理诊断上岗证

3、危险化学品出入库登记不完善

超声科：

1、科室质量控制记录不完善

2、9月1日，患者候某，女，25岁，妊娠超声检查，彩色血流图模糊，不能体现脐绕颈诊断

3、9月25日，患者郭某某，住院号300620，男，63岁，报告单没有住院号，彩超图体表标记错误

4、9月25日，患者王某，女，27岁，足妊超声检查彩色取样框偏小，致脐带绕颈血流不能体现诊断

输血科：

1、用血制度工作有待加强，尤其是急诊和手术用血量超过1600毫升有时申请报批制度执行有欠缺

2、输血单填写时，由于受输血申请单填写完整性的影响，填写有遗漏

3、业务学习有待加强，尤其是输血新技术、新方法的开展要及时跟进

心电图室：

1、风湿科患者刘某某，300367心电图报告欠规范。

2、9月4日科内学习人员不全。

脑电图室：

1、质量安全管理培训记录不全

2、业务学习记录情况有欠缺

3、对科室规章制度及相关人员岗位职责不能熟练掌握

放疗科：

1、业务学习内容少，没有按计划学习，个别学习记录潦草敷衍。

2、操作规范执行情况良好，但工作记录欠认真，治疗记录签字不认真

3、缺医患双方人员防护衣

高压氧室：

1、段敏上岗证过期

2、提问袁成云氧舱工作制度掌握不全面

3、查看培训记录本，张立珍核心制度不全，缺手术医师资格准入制度及手术分级管理制度。

三、病历专项检查结果通报：

（一）环节检查：

8月20日—9月20日

审阅者：

陈方时间：

2013-9-10

神经内二科：

病人总数36人，审阅10人

298248无生育史

298795299267病程记录不及时

299432现病史中诊断、药物未加“”，现病史中“睡眠欠佳”而一般状况中“睡眠良好”

299173既往史中药物未加“”

风湿科：

病人总数29人，审阅10人

2298132现病史、既往史中药物未加“”，多次病程任永生副主任医师、主治医师并存

298482入院记录P72，心率70，但无相应诊断

299286既往史中药物未加“”

心内科：

病人总数49人，审阅10人

281254首程T、P、R、BP均为0

291580入院记录“职业、入院时间、记录时间”均缺项，现病史中“高血压病”应另起一行。

病程记录不及时

297634现病史中诊断、药物未加“”

294646阑尾炎术后体征缺乏

审阅者：

杨卫军时间：

2013-09-13

手足外科：

病人总数22人，审阅10人

2297274病程记录不及时，疼痛性质未记录

298694现病史中记录体征“肿胀”

298915疼痛性质未记录，病程未体现三级医师查房

299103病程未体现三级医师查房

299179现病史创面未记录疼痛性质

299473疼痛性质未记录，诊断脑震荡，现病史未记录昏迷时间，有无逆行遗忘

299577、299710、299649疼痛性质未记录

产科：

病人总数35人，审阅10人

299007现病史未记录是否伴有流血

299295腹痛未记录性质

299741主诉停经37周，第一诊断“轻度贫血？

”

神外一科：

病人总数39人审阅10人

290281，297120，299097病程未体现三级医师查房，诊断脑震荡，现病史未记录昏迷时间，

299344、299357、298083、298884病程未体现三级医师查房

审阅者：

王昕时间：

2013-09-10

普外一科：

病人总数：

28人，审阅10人

298252既往史中存在笔误

298294、298906病程记录不及时

298874、299046、299077，5天无病程

普外二科：

病人总数19人，审阅10人

298895病程记录不及时

肛肠科：

病人总数11人，审阅10人

299060、299050、299383病程记录不及时

299466299482高血压病应注明级别

审阅者：

王林升时间：

2013-09-17

肾内科：

病人总数18人，审阅10人

286331295865299783299787病程记录不及时

299716现病史描述既往史格式不对

神内一科：

病人总数32人，审阅10人

298926“前列腺增生”应在既往史

299282299660病程记录不及时

保健科：

病人总数：

7人审阅人7人

299536（脑血管病）第一诊断不妥

299781肝功异常病程实验室结果未见异常不符

审阅者：

王建法时间：

2013-09-18

眼科：

病人总数：

6人，审阅6人

儿科：

病人总数：

47人，审阅10人

血液内分泌科：

病人总数7人，审阅7人

2978959月3日病程“联系”写为“练习”

2995589月7日会诊18日仍未会诊

审阅者：

冀志琴时间：

2013-09-20

脊柱外科：

病人总数15人，审阅10人

感染科病房无病人

耳鼻喉科：

审阅10人

299725299954病程记录不及时

审阅者：

王书明时间：

2013-09-24

泌尿外科：

病人总数15人，审阅10人

妇科：

病人总数18人，审阅10人

关节外科：

病人总数22人，审阅10人

296369手术记录不及时

审阅者：

潘志祥时间：

2013-09-23

呼吸内科：

病人总数31人，审阅10人

293329诊断支气管哮喘急性发作而查体无哮鸣音，甚至无湿性啰音，诊断高血压3级高危，入院时血压110/80，未描述其目前应用降压药物治疗。

描述有哌拉西林他唑巴坦过敏史，而目前应用该药而未有解释（即：

以前过敏史不确定，本次皮试阴性等等，否则易引起纠纷）

295710病程记录：

心腹查体无描述不妥

295115主诉中“确诊右肺癌一年余”应记在既往史内，则主诉、诊断及医嘱统一

消化科：

病人总数31人，审阅10人

299167病历特点描述不妥“心律失常”无心电图诊断，未在病程中体现

295672“心房纤颤”无心电图诊断

296362初步诊断“疑似诊断”多（3个）

ICU：

病人总数4人，审阅4人

审阅者：

刘盈时间：

2013-9-22

神外二科：

病人总数28人，审阅10人

299428血尿常规均有异常，未再次复查

299455300117病史陈述者欠妥

299718未写清创缝合记录

胸外科：

病人总数15人，审阅10人

298298月经史未记录月经初潮及停经年龄

299030既往史中记录高血压病史3年，后面有写否认高血压病史；入院BP150/101，诊断未记录高血压病

299974病程记录不及时

300106BP170/80，诊断未记录高血压病

肿瘤科：

病人总数27人，审阅10人

298648病人09.10病情、风险评估及危重病情评估表未提交

299776病程记录不及时，09.17后未记录

299803300090病程记录不及时，09.18后未记录

29988008.23请儿科会诊，未见会诊内容

300320入院记录及记录时间为写明；未写病人病情、风险评估；病程记录不及时

（二）终末检查：

8月21日至9月20日

共阅病历3537份，反馈534份

心内科

2972558月12日病程医师未签字，8月12日心电图未签字

297640病程中未记录会诊意见及处理

299230患者病历中年龄不一致

299507首页地址填写不符合新首页填写要求，首页反面手术第一行未填主要手术，首页中抢救次数与病程记录中不符，死亡患者首页尸检项目填写“-”，不正确。

297598首程无书写医师签名

297057造影告知书无签署日期

298561首页未填写身份证号，地址填写不符合新首页填写要求，有请耳鼻喉会诊医嘱，无会诊单。

296743首页有空项

298561会诊记录无医师签名

297056首页籍贯空项，住址填写不规范

295775首页、入院记录一般信息中患者未婚，婚育史中患者已婚。

297759首页多处空项，授权委托书填写不全

297904入院记录中患者已婚、未婚共存；心包穿刺告知书无医师签名；委托书中无患者签名（手印）。

297521化验单中姓名与病历其它处姓名不一致

298508首页入院病情、出院情况未填全，添加诊断病程中无相关记录

299194未填写入院病情及出院情况

299431授权委托书填写不全

299248自动出院告知书无签署日期，离院方式与医嘱不符

299739无住院病人病情、风险评估表

呼吸科

296036入院记录无患者（家属）签字确认，长期、临时医嘱单无医师签字

299009入院记录两张第二页

295642297801298567病历中患者年龄不一致

298115委托书填写不全，病历中患者年龄不一致

295937出院情况未填全

2973068.13会诊申请单无上级医师签字

298036未签署激素治疗告知书

296704长期医嘱中不应有会诊医嘱

298599未填写入院病情，两张知情同意书无医师签名

2992989月9日会诊无医嘱

消化内科

295406首程及7月22日病程记录无书写医师签名

298507病重病历讨论无主持人签字

298410首页无身份证号

298373两张告知书打印不清楚

296513入院记录、首程无书写医师签名，两次病程记录无查房医师签名

296482297883未填写出院情况

297794297917会诊无医嘱

2912725月29日病程记录医师未签名

299059有请风湿科会诊医嘱无会诊单

299813入院记录书写者未签名

2912725月29日病程无查房医师及书写医师签名

284730首页入院病情空缺

281380两处病程无查房医师签名

297700输血记录单有空项

2985799月6日输血记录单未填全，8月9日中病程中输血相关事项记录不全

297313首页打印不清，有肛肠外科会诊单，无会诊医嘱

神内一

297949首页反面未打印

282667无第一页临时医嘱单

298702电子医嘱手写出院医嘱不规范

291517无病重通知单

296700请关节外科会诊无医嘱

299405医嘱单中医生总签字空缺

298405一行医嘱中有两项内容

298916尿常规未查未取消，无拒查记录及签字

298770无病重通知书，首页入院病情未填写

298603危急值记录未签字

297249心内科会诊病程中无记录，委托书有空项

299149电子医嘱中手写医嘱不规范

神内二

297667297559授权委托书空项

297658首页入院病情未填

298520入院记录无患方签名

297662298367病历中年龄不一致

298151科室心电图未填写患者信息及检查者

296766授权委托书及造影告知书未填日期

297450尸检一栏填写错误

297204无会诊医嘱

299824离院方式与医嘱不符

297660激素告知书打印不清晰

肾内科

297342首页籍贯、职业未填写，授权委托书空项

296488缺眼科会诊单

298373会诊记录无会诊医师手写签字

297561无身份证号

296600首页未填写入院病情，主要诊断未填写入院病情

283541医嘱单无医师总签字

296173缺会诊医嘱

295925一次病程无查房医师签名

296303体格检查中，肠鸣音正常，0次/分

297550入院记录中患者神志清，心率0次/分

296303“肝占位性病变”诊断不规范

294584既往史中有过敏史，首页中未填写

296369入院记录中婚姻空缺

血液内分泌科

296808首程中病例特点复制入院记录现病史，未归纳总结

296894病程中有抢救记录，首页未填写

293730病程中添加诊断，首页出院诊断中未添加；首页地址不全；离院方式与出院相关记录不符

298807入院病情未填写；入院记录记录时间早于入院时间；9月12日输血当天病程中无相关记录

292044体格检查中有涂改

298559无请普外科会诊单，离院方式与医嘱不符

293890首页无身份证号，无现住址

296808主诉与现病史