深圳医保知识参考题库有答案.docx
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深圳医保知识参考题库有答案
医保参考试题
（一）判断题
1.AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的80%（AA先进单位为90%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。
（X）
2.AAA级定点医疗机构可以免检。
（X）
3.AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的70%（AA先进单位为80%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。
（X）
4.在定点医疗机构信用等级评定中，得分在180分以上的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位。
（√）
5.市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励，不予偿付质量挂钩金，加大监督检查力度，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的30%，并督促其进行整改。
（X）
6.经企业申请，低收入的本市户籍在职人员可参加农民工医疗保险。
（X）
7.市社会保险机构对受奖励的举报人发放奖励决定书并送达举报人，举报人应自奖励决定书发出之日起6个月领取奖励金。
（√）
8.市社会保险机构定期制定《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分，参保人的评分占信用等级评定总分值20%。
（√）
9.参保人违反医疗保险规定未造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格6个月。
（X）三个月
10.参保人违反医疗保险规定被市社会保险机构暂停其社会保障卡记账资格期间发生的医疗费用先由个人现金支付，按有关规定申请报销。
（√）
11.社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。
（√）
12.参保人违反医疗保险规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格12个月。
（√）
13.市社会保险机构可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励。
（√）
14.综合医疗保险参保人享受"个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过一定金额的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付"政策时，不能同时享受社康中心就医医保药费打七折的政策。
（√）
15.生育医疗保险适用于所有综合医疗保险和住院医疗保险参保人。
（√）
16.农民工医疗保险参保人转往市外就诊的，可以不经过原结算医院同意。
（X）
17.社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额没有限制。
（X）
18.生育医疗保险适用于未达法定退休年龄的综合医疗保险和住院医疗保险参保人。
（√）
19.未达法定退休年龄的本市户籍非从业居民在一定情况下可以申请参加住院医疗保险。
（√）
20.门诊大病病历本均应按要求认真填写，参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。
（√）
21.社保机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，按照协议书规定的1倍、2倍、3-5倍违约金进行违规处理；社保机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。
（√）
22.定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。
（√）
23.定点医疗机构应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，定点医疗机构可向社保机构申请社会医疗保险专家委员会鉴定。
（√）
24.定点医疗机构销售假、劣药品或过期药品的，视情节轻重应向社保机构支付3-5倍违规金额的违约金。
（√）
25.参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回社保机构办理补记账手续。
（X）
26.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分可以用于父母、配偶及子女住院就医服务。
（X）
27.定点医疗机构必须分类保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据2年以上，以备不定期进行专项检查。
（√）
28.定点医疗机构工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。
（√）
29.各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于85%。
（√）
30.各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到100%。
（√）
31.定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。
（√）
32.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于已参加深圳市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医服务时，定点医疗机构应要求就诊者出具本人的社会保障卡，且统一以就诊者名字挂号就诊，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。
（√）
33.社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号，且应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。
（√）
34.住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，费用结算时，住院医院应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。
（√）
35.定点医疗机构不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金。
（X）
36.门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。
（√）
37.所有生育医疗保险参保人分娩住院人次都纳入住门比标准。
（X）
38.没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。
（X）
39.各定点医疗机构下属定点社康中心，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。
（√）
40.定点医疗机构发生"病历造假"的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额3～5倍的违约金。
（√）
41.定点医疗机构的违规费用及违约金，市社会保险机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。
（√）
42.尸体料理费、尸体冷藏费不属于社保基金偿付范围。
（√）
43.参保人住院时，定点医疗机构因治疗需要使用社会医疗保险药品目录外的药品时，需征得参保人或其家属同意并签字；未征得参保人或其家属同意使用社会医疗保险药品目录外的药品所发生的费用从定点医疗机构的偿付款中扣除，并返还参保人。
（√）
44.市社会保险机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。
（√）
45.定点医疗机构发生“将不符合住院标准的参保人收入住院治疗”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金。
（√）
46.定点医疗机构信用等级分为AAA、AA+、AA、A和B级五个信用等级，并实施分类管理。
（√）
47.定点医疗机构对参保人的门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则。
（√）
48.定点医疗机构发生"病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费"的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。
（X）
49.对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者，必须由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》。
（√）
50.定点医疗机构被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除年度与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。
（√）
51.定点医疗机构可以给出院参保人带一些化验、检查、治疗等项目。
（X）
52.基本目录分为"甲类目录"、"乙类目录"，其中"甲类目录"的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；"乙类目录"的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比"甲类目录"药品价格略高的药品。
（√）
53."地方补充目录"的药品应是"甲类目录"、"乙类目录"以外临床疗效好、地方习惯使用、价格合理的药品。
（√）
54.离休人员、1－6级以上残疾军人、门诊大病患者、父母门诊医疗账户用于支付子女门诊医疗以及综合医疗保险参保人社康就医的处方、检查治疗单等，定点医疗机构应分别单独存放。
（√）
55.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过10日量，因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最长不超过30日量。
（X）
56.参保人出院后，定点医疗机构认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、定点医疗机构医保办核准盖章，并在定点医疗机构医保电脑系统上进行"十日内住院登记"操作后住院。
（√）
57.定点医疗机构工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡是否与本人相符，参保人委托他人代开药的，应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。
（√）
58.定点医疗机构不得为持非本人社会保障卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。
（√）
59.综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构按80%列入医疗保险记账范围（做CT和核磁共振平扫＋增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用）。
（√）
60.深圳市基本药品目录中的"甲类目录"和"乙类目录"按国家和广东省基本医疗保险用药目录执行。
（√）
61.伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（GammaKnife）属于深圳市规定的门诊大型医疗设备检查和治疗项目。
（√）
62.市社会保险机构可对定点医疗机构违规医生作出如下处理：
要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。
（√）
63.肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植费用不属于医保偿付项目。
（X）
64.生育医疗保险参保人在本市定点医疗机构就医时需出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）。
（√）
65.综合参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减.（√）
66.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用属于医保偿付项目。
（X）
67.转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续。
（√）
68.参保人月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）的，市社会保险机构可进行调查。
（√）
69*.因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，医保不予偿付，但由上述原因引起的一切后续治疗费用属于医保偿付项目。
（X）
70.未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用属于医保记账项目。
（X）
71.农民工医疗保险参保人转往市外就诊的，应经原结算医院同意。
（√）
72.定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室。
（√）
73.农民工医保参保人门诊转诊的，转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章。
（√）
74.患有经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症参保人，可以申请转往市外医疗机构就诊。
（√）
75.住院医疗参保人非急病抢救情况下在非绑定社康中心产生的门诊医疗费用不允许向市社会保险机构申请报销。
（√）
76.参保人未经转诊手续，自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按办法规定降低20个百分点。
（X）
77.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病情参保人，可以申请转往市外医疗机构就诊。
（√）
78.参保人未经转诊手续，自行到广东省人民医院就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例比在深圳定点医疗机构就医降低20个百分点。
（√）
79.参保人未经转诊手续，自行到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但报销比例按降低20个百分点。
（√）
80.动态心电图属于深圳市规定的门诊大型医疗设备检查和治疗项目。
（√）
81.因他人责任造成伤害所发生的医疗费用医疗保险基金的不予支付。
（√）
82.参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付。
（X）
83.简易门诊医生填写的《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》，其费用市社会保险机构不予偿付。
（√）
84.综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人帐户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记帐范围或由地方补充医疗保险基金支付。
（√）
85.终止妊娠术（14周以上）、分娩住院时应当提供：
本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。
（√）
86.少年儿童及大学生在住院医保大病门诊种类的基础上加入血友病、再生障碍性贫血。
（√）
87.新生儿的相关住院费用，属于生育医疗保险的支付范围。
（X）
88.胎盘成熟度检查、唐氏筛查项目，均属于生育医疗保险予以支付的产前检查项目。
（√）
89.少年儿童和大学生参保人未及时办理门诊绑定的，可以在就诊时直接到定点机构办理。
（√）
90.14周岁以下的少年儿童参保人，可选择本市一家三级医院作为门诊绑定的定点医疗机构。
（X）
91.自行到市内非定点医疗机构就医的，危及生命体征须就近抢救的情况可以进行现金报销（√）
92.14周岁以下的参保人可就近选定本市一家社康中心或二级及以下医院作为门诊就医的定点医疗机构；年满14周岁以上的参保人应当就近选定本市一家社康中心为门诊就近的定点医疗机构。
（√）
93.参加住院医疗保险的少年儿童和大学生与成人住院医疗保险待遇完全一致，但不参加生育医疗保险。
（√）
94.生育医疗保险参保人进行终止妊娠手术（14周以内、含14周），需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证，方可记账。
（√）
95、工伤保险约定医疗单位是指经区社保分局确定的，为本市工伤保险参保人提供医疗或康复服务的医疗单位。
（×）
96、主管深圳市工伤医疗及康复医疗服务工作的机构是市社保机构。
（√）
97、乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。
（√）
98、工伤参保人因工负伤享受的工伤医疗及康复医疗待遇费用由医疗保险基金支付。
（×）
99、乙方在接诊参保工伤员工时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：
要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。
（√）
100、乙方在接诊参保工伤员工时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料可以随意更改）：
要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。
（×）
101、已知认定为工伤的员工，接诊医生应要求工伤员工提供身份证和《深圳市工伤认定书》。
（√）
102、已知认定为工伤的员工，接诊医生应将工伤员工《深圳市工伤认定书》认定编号留在入院通知书上。
（√）
103、需住院治疗的伤者先交押金，待工伤认定后凭社保机构发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结帐单》进行记帐医疗，治疗终结后有关费用由约定医疗单位向社保机构申报偿付。
（√）
104、已知认定为工伤的员工在门诊治疗先交现金，治疗终结后有关费用到社保机构核销。
（√）
105、工伤员工床位费最高支付标准为名70元。
（×）
106、乙方应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，按最高收费标准收费。
（×）
107、乙方在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过30%。
（×）
108、各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于80%。
（×）
109、国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到95%。
（×）
110、参保人住院期间经医院同意，在医院门诊或院外发生购买社保药品目录内的药品费用，需提供相关病情记录，由主诊医生提出申请，科主任签字，医保办核准后盖章，参保人先垫付现金，在住院期间内回医院报销，纳入当次的住院费用。
（√）
111、社保药品目录内进口药品（单价）超过40（含40）元以上的需要核准。
（×）
112、医用材料（单件）、检查项目（单项）超过2000（含2000）元以上的需要核准。
（√）
113、乙方自收到社保部门开出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结帐单》之日起，5个工作日内（乙方要告知参保工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目。
（×）
114、需核准的项目：
由医院主诊专科医生填写《深圳市工伤保险社保目录内进口药品申请单》或《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐偿付，未补办核准的由乙方承担费用。
（√）
115、乙方应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。
（√）
116、乙方在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行告知义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。
（√）
117、急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在5个工作日内（乙方要告知参保工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由乙方承担费用。
（×）
118、具有深圳市社会医疗保险市外转诊审核资格的定点医疗机构，应按《深圳市社会医疗保险办法》第五十六条、第五十七条规定，为需进行市外转诊参保人办理转诊手续。
（√）
119、根据伤情认为需要转往深圳市外的上级医院诊疗或康复的，需由市一级医院约定医疗机构或约定康复医疗机构填报《深圳市工伤保险市外转诊申请表》，经市工伤保险处核准后才能办理转往市外诊疗或康复。
（×）
120、进口产品价格按50%记帐偿付或核销。
（×）
121、市社保机构和卫生行政部门可根据工伤医疗及康复事业发展需要共同制定相应的诊疗规范和收费标准，经物价部门审核后公布执行。
（√）
122、工伤医疗及康复医疗费用的结算程序中出院伤者的住院费用每半个月结算一次。
（×）
123、参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起20日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。
（×）
124、乙方使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的经查证属实的，市社保机构将处以违规费用2倍的罚款。
（×）
125、乙方给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的。
经查证属实的，市社保机构将处以违规费用3倍的罚款。
（×）
126、乙方在同伤者做检查、治疗、用药等与伤情不符的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的。
经查证属实的，市社保机构将处以违规费用1倍的罚款。
（×）
127、乙方工作人员未核验就诊工伤员工身份证和《深圳市工伤认定书》、导致非本人发生工伤医疗记账，造成社会保险基金损失的。
经查证属实的，市社保机构将处以违规费用2倍的罚款。
（√）
128、违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以
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