病历书写规范培训及准备病历解读.ppt

病历书写规范培训及准备病历解读.ppt

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病历书写规范培训及病历准备解读,一、二等甲级医院评审结果,评审结论分为甲等、乙等、不合格,对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。

再次评审结论只能为乙等或不合格。

在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低或撤销医院级别，有违法违规行为的，依法进行相应处理。

目前各家医院都在投入巨大的人力财力，迎接评审，可寻求到相关帮助及指导。

据我们了解的情况合肥市绝没有真正的所谓“关系”能帮我们通过。

医疗技术水平高不等于评审（考试）就好！

二、病历书写规范,1、卫生部于2010年1月22日下发了新的病历书写规范（2010版，人民卫生出版社，各个科室早已发放），并要求从2010年3月1日施行，同时2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）废止。

2、新的病历书写规范共18章，150多页，但涉及具体某科室医生要掌握的只有十几页，希望每位医生认真学习掌握。

每一位临床医师必须牢记老一辈医学家张孝骞教授所说：

“写病历至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即使在诊务繁忙中也能如条件反射般加以远用”。

三、病历书写规范。

（时间关系今天不讲，已打印成材料发到各科室，科室组织学习）。

四、二甲复审病历准备,1、标准技术病历准备2、死亡病历、住院超过30天病历、疑难危重讨论病历或者多学科讨论病历准备。

3、科室现有运行病历准备：

评审当天科室住院病人病历要认真准备！

4、门诊病历准备（科室当天上门诊的医生准备！

）,1、标准技术病历准备,见二甲评审细则书-附件1：

每个病种准备5份病历，时间跨度从2012年6月份到评审前，准备好后于4月25日之前交二甲办存放。

2、死亡病历、住院超过30天病历、疑难危重讨论病历或者多学科讨论病历准备：

死亡病历、住院超过30天病历按病案室提供的情况发放到各个科室准备，疑难危重讨论病历或者多学科讨论病历按各科室疑难危重讨论或者多学科讨论本子上登记的病人进行准备（时间跨度从2012年6月份到评审前），这些病历要在4月30日之前准备好放在科室。

五、注意事项,

（一）所有准备病历都必须是甲级病历，绝不能出现丙级病历！

有15条，是高压线！

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误。

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致。

3、首程：

诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析。

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真。

5、首页空白（医师填写部分）。

6、传染病漏报。

7、缺入院记录（包含转入记录）。

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名。

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一。

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）。

13、在重要部位涂改，如：

诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录。

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整。

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单）。

（二）病历中如果涉及到十四项医疗核心制度必须准确体现出来！

1.首诊负责制度。

2.三级医师查房制度。

3.疑难病例讨论制度。

4.术前病例讨论制度。

5.死亡病例讨论制度。

6.危重病人抢救制度。

7.会诊制度。

8.查对制度。

9.病历书写规范与管理制度。

10.医师交接班制度。

11.医疗技术准入制度。

12.手术分级管理制度。

13.护理分级制度（13.医患沟通制度）。

14.临床输血管理制度。

（三）有些化验单可能需补、造！

护理要求与病情是否一致！

身份证，住址，电话，ICD-10编码等一些细节准确填写！

（四）病历中如果涉及到抗生素使用，要符合抗生素使用规定！

不能出现越级使用！

用最高级别抗生素要全科讨论，讨论就要有记录。

（五）各医技科室存有备份2012年6月份以来各临床科室的危急值（请各科派人去把涉及到你科病例抄回来），涉及到这些危急值的流程要完善，病历要重新梳理。

现在开始所有病历均需规范书写。

（六）交班登记本上，病人有突发情况后，值班医生处置情况在病历上有无记录？

请各科室认真准备梳理一下。

（七）P24页（核心条款）要求用病历证实需急会诊病人，能按要求去做，有关科室涉及到这方面的病历要准备！

（病程记录、会诊单、医嘱、交班本要吻合！

）（八）所准备的病历与交班本、各种讨论记录、各种规章制度要能形成完整的链条，环环相扣。

比如说一个死亡病历，病历与交班本、死亡讨论本、科室疑难讨论本、会诊记录以及相关上报要求都要都吻合起来。

谢谢！