各类沙盘游戏记录表模板.docx

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各类沙盘游戏记录表模板

第九小学沙盘游戏反馈表

姓名：

         性别：

         年龄：

        对话时长：

  分钟活动时间：

序号

问题

应答

备注

1

你喜欢这次沙盘活动吗？

2

如果让你给作品起个名字你认为是什么？

3

整个作品中你最满意的是哪部分？

4

活动中最让你开心或者感动的事情是什么?

5

完成作品后，你有什么感觉？

第九小学沙盘游戏反馈表

姓名：

         性别：

         年龄：

        对话时长：

  分钟活动时间：

序号

问题

应答

备注

1

你喜欢这次沙盘活动吗？

2

如果让你给作品起个名字你认为是什么？

3

整个作品中你最满意的是哪部分？

4

活动中最让你开心或者感动的事情是什么?

5

完成作品后，你有什么感觉？

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1

记录人：

贾善娟

来访者个人基本信息

时间

地点

姓名

性别

出生年月

年龄

班级：

家庭信息：

。

来访者所完成沙盘的基本信息

开始时间

结束时间

总耗时

沙盘主题

沙盘类型

干

模具总数

第一个模具

最后一个模具

来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录

模具分类

具体模具及数量

分类总数

备注

人物类

1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）

动物类

1.四脚动物（）2.鸟类（）3.昆虫（）4.水族（）5.爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）

植物类

1.树木（）2.花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）

建筑物类

1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3.不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）

家具与生活用品类：

1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品（）5.服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9.通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）

交通运输工具类：

1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）

石头贝壳类：

1.石头（）2.贝壳（）

其他：

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2

记录人：

贾善娟

姓名：

                 性别：

          年龄：

序号

项目

内容

1

作品

完成时间

2

玩具摆放顺序

3

玩具移动频次

4

咨询师与来访者的交流

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1

记录人：

贾善娟

来访者个人基本信息

时间

地点

姓名

性别

出生年月

年龄

班级：

家庭信息：

。

来访者所完成沙盘的基本信息

开始时间

结束时间

总耗时

沙盘主题

沙盘类型

干

模具总数

第一个模具

最后一个模具

来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录

模具分类

具体模具及数量

分类总数

备注

人物类

1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）

动物类

1.四脚动物（）2.鸟类（）3.昆虫（）4.水族（）5.爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）

植物类

1.树木（）2.花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）

建筑物类

1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3.不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）

家具与生活用品类：

1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品（）5.服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9.通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）

交通运输工具类：

1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）

石头贝壳类：

1.石头（）2.贝壳（）

其他：

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2

记录人：

贾善娟

姓名：

                 性别：

          年龄：

序号

项目

内容

1

作品

完成时间

2

玩具摆放顺序

3

玩具移动频次

4

咨询师与来访者的交流

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1

记录人：

贾善娟

来访者个人基本信息

时间

地点

姓名

性别

出生年月

年龄

班级：

家庭信息：

。

来访者所完成沙盘的基本信息

开始时间

结束时间

总耗时

沙盘主题

沙盘类型

干

模具总数

第一个模具

最后一个模具

来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录

模具分类

具体模具及数量

分类总数

备注

人物类

1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）

动物类

1.四脚动物（）2.鸟类（）3.昆虫（）4.水族（）5.爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）

植物类

1.树木（）2.花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）

建筑物类

1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3.不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）

家具与生活用品类：

1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品（）5.服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9.通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）

交通运输工具类：

1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）

石头贝壳类：

1.石头（）2.贝壳（）

其他：

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2

记录人：

贾善娟

姓名：

                 性别：

          年龄：

序号

项目

内容

1

作品

完成时间

2

玩具摆放顺序

3

玩具移动频次

4

咨询师与来访者的交流

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1

记录人：

贾善娟

来访者个人基本信息

时间

地点

姓名

性别

出生年月

年龄

班级：

家庭信息：

来访者所完成沙盘的基本信息

开始时间

结束时间

总耗时

沙盘主题

沙盘类型

模具总数

第一个模具

最后一个模具

来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录

模具分类

具体模具及数量

分类总数

备注

人物类

1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）

动物类

1.四脚动物（）2.鸟类（）3.昆虫（）4.水族（）5.爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）

植物类

1.树木（）2.花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）

建筑物类

1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3.不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物

（1））

家具与生活用品类：

1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品（）5.服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9.通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）

交通运输工具类：

1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）

石头贝壳类：

1.石头（）2.贝壳（）

其他：

克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2

记录人：

贾善娟

姓名：

                  性别：

          年龄：

序号

项目

内容

1

作品

完成时间

2

玩具摆放顺序

3

玩具移动频次

4

咨询师与来访者的交流

克拉玛依市第九小学沙盘成品照片记录

时间：

记录人：

正面图

俯视图

侧面图

克拉玛依市第九小学沙盘活动小结

时间：

记录人：

沙盘活动小结

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