福建瓶装燃气经营许可申请表Word文件下载.docx
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企业应如实逐项填写,不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字;
除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210×
297mm)纸。
企业法定代表人声明
本人xxx
(法定代表人)
(身份证号码)xxxxxxxxx
郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
(签名)xxx
(公章)
Xxxx年xx月xx日
一、企业基本情况
企业名称
Xxxx燃气公司
详细地址
莆田市xx区xx路xx号
建立时间
xxxx年xx月
邮政编码
xxxxxx
主管部门
莆田市市住建局
经济性质
国营/私企
注册资金
Xxx万元
开户银行
及帐号
Xx银行xxxxxxxxx
企业法人营业执照
编号
xxxxxxxxxxxxxxx
省燃气
行业协会会员证号
xxxxxxxxxxxxx
联系电话
xxxxxxxxxxx
固定资产:
原值xxxx万元,净值xxxx万元
流动资金:
xxxx万元
职工总数人,其中管理人员人
工程技术人员人,其中专职人
安全生产管理人员人,其中专职人
供应用户户,其中供应民用户户
年供应瓶装燃气吨
主要设备情况
共有
储配站座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3),其中残液罐m3(m3+m3+m3);
混气厂座,贮罐总容积m3(m3+m3+m3);
瓶组站个;
供应站点个。
注:
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;
2.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业法定代表人简历
姓名
张三
性别
男
出生年月
xx年x月x日
像
片
职务
xxx
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字:
年月日
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业经理简历
六、企业技术负责人简历
年月日
七、企业安全负责人简历
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写;
2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
文化
程度
岗位
培训证号
备注
十、主要设施设备
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
十一、审批意见
县(区、管委会)主管部门意见
(主管部门盖章)
年月日
设区的市主管部门审批意见
经办人:
负责人:
(签字)
年月日(主管部门盖章)
许可证
备注
本表格一式三份。