204国道江苏段扩建工程项目承包人用表A表.docx
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204国道江苏段扩建工程项目承包人用表A表
承包人用表
（编号A）
1、承包人用表使用说明
2、施工组织设计报审表………………………………………………A—1
3、动员预付款支付申请表……………………………………………A—2
4、施工技术方案报审表………………………………………………A—3
5、施工放样报验单……………………………………………………A—4
6、建筑材料报验单……………………………………………………A—5
7、进场设备报验单……………………………………………………A—6
8、分包申请……………………………………………………………A—7
9、工程开工申请单……………………………………………………A—8
10、承包人每旬工作计划……………………………………………A—9
11、中间检验申请单…………………………………………………A—10
12、工程报验单………………………………………………………A—11
13、合同外工程单价申报表…………………………………………A—12
14、计日工单价申报表………………………………………………A—13
15、材料价格调整申报表……………………………………………A—14
16、工程计量表………………………………………………………A—15
17、计量支付数量汇总表……………………………………………A—16
18、合同工程月计量申报表…………………………………………A—17
19、合同外工程月计量申报表………………………………………A—18
20、计日工月计量申报表……………………………………………A—19
21、索赔申报表………………………………………………………A—20
22、复工申请…………………………………………………………A—21
23、一般设计变更报审表…………………………………………A—22-1
24、重大设计变更报审表…………………………………………A—22-2
25、事故报告单………………………………………………………A—23
26、延长工期申报单…………………………………………………A—24
27、交工报验单………………………………………………………A—25
28、缺陷责任期终止工程报验单……………………………………A—26
29、承包人申报表（通用）…………………………………………A—27
30、承包人回复单……………………………………………………A—28
承包人用表使用说明
1、A—1施工组织设计报审表
按合同通用条款和专用条款14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交三套工程的实施性总体施工组织设计。
报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师审批。
2、A—2动员预付款支付申请表
此表由承包人按合同通用条款和专用条款60.5款填写，报驻地监理工程师审查并报总监理工程师审批后，由业主（代表）支付，并作为支付凭证。
3、A—3施工技术方案报审表
技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：
a.招标文件“技术规范”中没有做出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。
由驻地监理工程师审查，总监理工程师批准。
4、A—4施工放样报验单
每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。
5、A—5建筑材料报验单
进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时向驻地监理工程师报验，由试验监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。
6、A—6进场设备报验单
某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。
7、A—7分包申请
承包人在施工期间的分包申请应符合合同通用条款4款规定。
此表承包人提出推荐意见经驻地监理工程师、总监理工程师审查和业主（代表）审批，退一份给承包人据此执行。
8、A—8工程开工申请单
承包人在做好合同段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批；对于承包人提出的分部工程及分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监理工程师。
9、A—9承包人每旬工作计划
承包人必须在每旬第9天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在24小时内签发。
此表由承包人填写，批准后退承包人一份，报备总监理工程师一份。
10、A—10中间检验申请单
承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。
驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。
此表由承包人填报，由驻地监理工程师签发后，退承包人一份。
11、A—11工程报验单
承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程检验认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。
12、A—12合同外工程单价申报表
根据合同通用条款52款规定，由承包人按规定申报，由驻地监理工程师查看相关资料签署证明报总监理工程师审查，并经业主（代表）审批，作为申报付款依据。
13、A—13计日工单价申报表
以上两表是在投标书中没有填报单价时使用。
由承包人按合同通用条款52.3款规定申报，按总监理工程师最后核准的单价执行，并通知承包人。
14、A—14材料价格调整申报表
根据合同通用条款70.2款规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程师审查有关资料签署证明报总监理工程师审查并经业主（代表）审批，作为申报付款依据。
15、A—15工程计量表
承包人在接到驻地监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验认可书》后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，由计量监理工程师审查，总监理工程师审批。
此表作为月计量支付的依据。
16、A—16计量支付数量汇总表
承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报总监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。
17、A—17合同工程月计量申报表
18、A—18合同外工程月计量申报表
19、A—19计日工月计量申报表
以上三表由承包人在每月规定时间根据实际完成的合格工程项目和数量申报。
由计量监理工程师查对，核实后由总监理工程师签署确认，作为本期申请付款的依据。
20、A—20索赔申报表
承包人根据合同通用条款53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在合同规定的期限内提出，报送总监理工程师并经业主（代表）批准。
索赔包括金额和工期的索赔。
21、A—21复工申请
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。
22、A—22设计变更报审表
本表用在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师审查，由业主（代表）审批，报江苏省交通厅公路局备案；重大设计变更必须报江苏省交通厅公路局批准。
23、A—23事故报告单
在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师和业主（代表），同时采取必要的应急措施，并报送《事故报告单》
24、A—24延长工期申报表
承包人根据合同通用条款44.1、44.2款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送驻地监理工程师、总监理工程师和业主（代表）。
25、A—25交工报验单
承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师和总监理工程师进行复查认为已符合合同要求后批准，由业主（代表）签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。
26、A—26缺陷责任期终止工程报验单
缺陷责任期结束时，由承包人向驻地监理工程师提出报验，经总监理工程师查验合格后，由业主（代表）签发缺陷责任期终止证书。
此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。
27、A—27承包人申报表（通用）
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。
在驻地监理工程师职责范围内的，由驻地监理工程师审签，报备总监理工程师。
重大事宜应报总监理工程师批准。
28、A—28承包人回复单
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须对监理工程师作出的现场指令/工地指示等作出书面回复。
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
施工组织设计报审表
A—1
致（总监理工程师）：
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
1、施工进度计划、CPM网络图/条形图
2、详细施工方法、顺序、时间
3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排
4、资金流动计划
5、项目管理组织设置及人员分工
6、施工安排和方法总说明
7、质量控制方法、手段
8、重点工程施工措施
9、安全生产、文明施工措施
承包人：
年月日
驻地监理工程师审查意见：
□同意□修改后再报□不同意
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师审批意见：
□同意□修改后再报□不同意
总监理工程师：
年月日
本表一式三份，经总监审批后，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
动员预付款支付申请表
A—2
致（总监理工程师）：
我已向您提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中规定的动员预付款总额的%的预付款元，请予审核批准。
附件：
1、履约保函
2、预付款保函
3、投标书附件
承包人：
年月日
驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师意见：
总监理工程师：
年月日
业主（代表）意见：
经审核，同意支付动员预付款元，所余款额在开工后两个月付清。
业主（代表）：
年月日
本表一式四份，业主（代表）、总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
施工技术方案报审表
A—3
致（总监理工程师）：
现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附表，请予审查和批准。
附件：
施工技术、工艺方案说明和图表
承包人：
年月日
驻地监理工程师审查意见：
□同意□修改后再报□不同意
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师审批意见：
□同意□修改后再报□不同意
总监理工程师：
年月日
本表一式三份，驻地监理（总监）批准后，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
施工放样报验单
A—4
致（测量监理工程师）：
根椐合同要求,我们已经完成
（起迄桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。
附件：
1、测量及放样资料
2、导线点、水准点调整情况及一览表
3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图
承包人：
年月日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
查验结果：
测量员：
年月日
测量监理工程师意见：
□合格□纠正差错后再报□纠正差错后合格
测量监理工程师：
年月日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
建筑材料报验单
A—5
致（试验监理工程师）：
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1、材料出厂质量保证书
2、材料自检试验报告
承包人：
年月日
材料名称
材料来源、产地
材料规格
用途（用在何工程或部位）
本批材料数量
承
包
人
的
试
验
试样来源
取样方式
试样数量
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
材料预计进场日期
致（承包人）：
我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。
试验监理工程师：
年月日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
进场设备报验单
A—6
致（道路/结构监理工程师）：
下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在
工程中使用。
承包人：
年月日
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
附件：
机械的主要技术指标及最大生产能力
致承包人：
以上设备，经查验
1、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场的设备）
2、性能不符合施工要求的设备：
（由承包人更换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：
（由承包人补充的设备）
道路/结构监理工程师：
年月日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
分包申请
A—7
致（总监理工程师）：
我请求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。
承包人：
年月日
附件：
分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备
主要人员经历、分包合同文本等资料
分包单位名称
分包人姓名
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同价的%
收取管理费用%
合计
分包工程开工日期：
分包工程预计竣工日期：
驻地监理工程师审查意见：
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师审查意见：
总监理工程师：
年月日
业主（代表）审查意见：
业主（代表）：
年月日
本表一式四份经业主审批同意后，作为“分包许可证”，业主、总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
工程开工申请单
A—8
致（总监理工程师）：
根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
本项工程现场负责人姓名：
附件：
1、施工组织设计报审表
2、施工技术方案报审表
3、施工放样报验单
4、建筑材料报验单
5、进场设备报验单
6、分项工程月进度计划
承包人：
年月日
道路/结构工程师意见
试验工程师意见
测量工程师意见
同意/不同意开工
签字：
年月日
同意/不同意开工
签字：
年月日
同意/不同意开工
签字：
年月日
驻地监理工程师意见
总监理工程师意见
同意/不同意开工
签字：
年月日
同意/不同意开工
签字：
年月日
分项、分部工程由驻地监理工程师审批，报备总监。
合同段、单位工程由总监审批。
本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
承包人每旬工作计划
A—9
致（驻地监理工程师）：
现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。
承包人：
年月日
计划施工项目
施工项目说明
要求监理安排
桩号
部位
检查
试验
测量
上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/
不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。
同意修改后再报不同意
驻地监理工程师：
年月日
本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
中间检验申请单
A—10
致（驻地监理工程师）：
下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。
附件：
现场质量检验单及自检文件
工程项目
检验项目
地点及桩号
检验内容
要求到现场检验时间
备注
承包人：
年月日
现场监理意见附件：
抽检资料
道路、结构工程师
试验工程师
测量工程师
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
以上工作内容按合同要求抽检合格／不合格，可以／不可以继续进行施工。
驻地监理工程师：
年月日
本表一式二份，监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位南京嘉盛建设集团有限公司合同号YCR-LQ2-7
监理单位江苏交通工程咨询监理有限公司编号
工程报验单
A—11
致（驻地监理工程师）杨建（先生）：
按合同和规定要求，已完成
，并经自检合格，报请查验。
附件：
自检资料
承包人：
年月日
查验结果（监理抽检）：
查验项目
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
备注
长度
伸缩缝宽度
与桥面高差
纵坡
横向平整度
安装温度
附：
查验资料
监理组检查员：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
年月日
驻地监理工程师：
年月日
注：
合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。
本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
合同外工程单价申报表
A—12
致（总监理工程师）：
根据第号变更通知增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。
附件：
工程单价计算表，计算依据及说明
承包人：
年月日
项目号
项目工程
名称内容
单位
申报
单价
驻地监理工程师
审核单价
总监理
工程师
审定单价
业主（代表）核准单价
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
业主（代表）：
年月日
本表一式四份，由业主审批后，业主、总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
计日工单价申报表
A—13
致（总监理工程师）：
根据第号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查
核准。
附件：
单价计算表及计算依据资料
承包人：
年月日
工种及主要材料设备名称
单位
申报单价
驻地监理工程师审定单价
总监理工程师核准单价
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
本表一式三份，总监审定后，总监、监理组、承包人各一份
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
材料价格调整申报表
A—14
致（总监理工程师）：
根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。
附件：
价格调整计算，有关证明文件及资料
承包人：
年月日
序
号
材料名称
单位
材料进
场时间
调价
起讫日期
调价数量
单价调整值
（+、-）
调整总额
（+、-）
1
2
3
4
5
6
驻地监理工程师审查意见：
驻地监理工程师：
年月日
总监理工程师审查意见：
总监理工程师：
年月日
本项批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。
业主（代表）：
年月日
本表一式四份，业主审批后，业主、总监、监理组、承包人各一份
广西麦岭（湘桂界）至贺州公路
承包单位合同号
监理单位编号
工程计量表
A—15
支付项目编号
项目名称
起始桩号
部位
图号
质检单编号
计量草图及几何尺寸：
计算式：
计量单位
工程数量
工地负责人：
承包人：
年月日年月日
驻地监理员：
年月日
计量监理工程师：
年月日
本表一式三份，总监、监理组、
升级会员 