国家开放大学首届护理病例大赛北开呼冉直肠癌手术患者护理.docx
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国家开放大学首届护理病例大赛北开呼冉直肠癌手术患者护理
国家开放大学首届护理病例大赛
——北开-呼冉-直肠癌手术患者护理病例
护理评估
科室：
普外科病房：
14床号：
3住院号:
897997
一、一般资料
姓名张＊刚性别男出生1950年10月27日
职业无学历高中民族汉
籍贯山东婚姻已婚宗教信仰无
医疗费用支付方式：
√□1.社会基本医疗保险□2.商业保险□3.自费医疗□4.公费医疗□5.大病统筹□6.其他
入院日期2018年9月10日16时
入院方式：
√□1.门诊□2急诊□3.步行□4.平车□5.轮椅□6.其他，请注明
入院诊断直肠癌
主管医生吴国聪护士呼冉
二、疾病相关资料
主诉：
大便性状改变5月余
现病史：
患者5月前无明显诱因出现大便性状改变，患者既往大便规律一次/天，5月前出现大便变稀，不成形，无腹痛，无胀痛,无发热,无粘液脓血便,2-4次/天。
后就诊于山东省聊城市人民医院,行结肠镜检查提示（2018-09-06）:
距肛缘10cm见糜烂型新生物,占据2/3管周,结肠多发息肉.病理提示:
直肠腺癌。
现为进一步诊治收入我科。
自患病以来,精神饮食尚可,睡眠一般,小便正常,体重一年减少5Kg。
既往史:
√1.无2.有：
个人史：
出生并久居于山东本地，否认疫水,疫区接触史,否认其他放射物质及毒物接触史.免疫接种史不详.否认吸烟史,饮酒史40余年,偶尔饮白酒,每次约250g。
嗜好:
吸烟√□1.无□2.有
饮酒□1.无√□2.有40余年,偶尔饮白酒,每次约250g.
过敏史:
√□1.无□2.有
家族史:
否认家族中类似病史,传染病史,遗传病史及肿瘤病史.
三、日常生活型态及自理能力
（一）饮食形态
膳食种类:
√普通饮食□软质饮食□半流食□流食□禁食□禁水
治疗饮食,请描述
进食方式:
√□正常□鼻饲□空肠造瘘□胃肠外营养
其他,请描述
进食/进水情况：
√□1.正常
□2.异常，请描述
饮食喜好，请描述喜面食，辛辣食物，
（二）排泄形态
排便：
□1.正常，次/日
√□2.异常（便秘√腹泻失禁造口其他2-4次/天）
颜色黄色;性状不成形稀便
排尿√□1.正常
□2.异常（尿频排尿困难失禁其他）
颜色淡黄色;性状澄清
（三）休息与睡眠型态
睡眠：
√□1.正常
2.□异常（□入睡困难□多梦□早醒□失眠□其他）
服用药物：
√□1.无□2.有，请描述
（四）自理能力及日常活动
ADL评分：
100分
日常锻炼形式：
公园散步
4-6次/周，50min/分
四、心理社会状况
情绪状态：
□正常√□紧张√□焦虑□恐惧□其他
对所患疾病的认识：
□1.完全了解√□2.部分了解□3.不了解
重大应激事件及应对情况
过去1年内重要生活事件：
√□1.无□2.有
应对方式：
√□1.无□2.有
五、身体评估
1.生命体征和身高体重-
T36.4℃P54次/minR18次/min
BP109/73mmHg
身高170cm体重80kgBMI27.68
2.意识状态
意识：
√□清醒
□意识障碍（□嗜睡□模糊□昏睡□谵妄□昏迷）
定向力：
√□1.正常
□2.异常（□时间□地点□人物）
3.一般状况
体位：
√□1.自主□2.被动□3.强迫
步态：
√□1.正常
□2.异常，请描述
4.皮肤黏膜
状况：
√□1.正常
□2.异常（□苍白□黄染□发红□湿冷
□水肿，部位
□皮疹，部位
□其他）
完整性：
√□1.完整□2.不完整，请描述
压疮风险评定：
□1.未评√□2.已评，得分：
23分，风险度：
无风险
5.感官功能
视力：
√□1.正常
□2.异常（□视力下降（左/右）□失明（左/右）□其他
听力：
√□1.正常□2.异常（□聋（左/右）□其他，
6.语言交流：
√□1正常
□2沟通障碍，请描述
7.呼吸状况：
√□1.正常
□2.异常（□频率□节律□其他，）
8.循环状况：
心率：
54次/min；心律：
√□1齐□2.不齐
9.消化状况：
√□1.正常
□2.异常，请描述
10.运动状况
四肢活动：
√□1正常□2.异常，请描述
跌倒风险评定：
□1未评√□2.已评，得分10分风险度：
轻度风险
11.专科体征
皮肤、巩膜无苍白及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹部触诊柔软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及包块，肝脏、脾脏及肾脏未触及，肝区、脾区叩击痛阴性，双侧肾区无叩痛。
肠鸣音4次/分，无气过水声及高调金属音。
肛诊：
膝胸位，肛周皮肤可见色素沉着，肛门口无外痔，肛门括约肌紧张度可，进指约6cm，未触及任何肿物，退出后指套未见血染。
六、主要的辅助检查
电子结肠镜检查提示（2018-09-06山东省聊城市人民医院）：
距肛缘10cm见溃疡型新生物，占据2/3管周，结肠多发息肉。
腹盆腔增强CT示：
1、直肠局部管壁不规则增厚，结合病史考虑恶性占位可能大；肠系膜下动脉起始部管腔稍狭窄，请结合临床；2、左侧肾上腺形态饱满，增生可能；3、肝内钙化灶；4、前列腺增大。
盆腔增强核磁示：
1、直肠壁增厚，考虑直肠恶性肿瘤（T3），邻近多发小淋巴结显示，请结合临床；2、前列腺增大。
超声内镜示：
直肠距肛门7cm-11cm可见一环三分之二隆起溃疡性病变，上覆污苔，触之易出血，肠腔狭窄，镜身尚可通过。
超声所见：
直肠病变处五层结构消失，呈低回声改变，回声不均匀，部分突破外膜，扫查范围内可见肿大淋巴结，直径约1.2cm。
七、护理日志
2018-9-10T：
36.3℃P：
58次/分R：
18次/分BP:
109/73mm/Hg
15:
20患者张跃刚，男性，67岁，入院诊断：
直肠恶性肿瘤。
患者大便次数增多，体重减少5月余，于外院行肠镜检查示此病，此次为手术治疗收入我科，患者皮肤完整无压红,压疮评分为23分，跌倒评分为10分，疼痛评分为0分。
病人为老年男性，步行入院，神志清楚，精神可，向病人及家属介绍病房环境，医生办公室，护士站，消防通道位置，介绍：
主管护士，主管医生，科室主任和护士长，带病人至病房和床旁，告知病人卫生间及呼叫器的使用方法，告知病人住院探视及陪住规定和住院知情同意书，指导病人和家属填写病人委托书并签字，协助病人更换病号服和整理携带用品，病人表示理解并配合，协助患者取舒适卧位，现病人全身皮肤完好无破损，遵医嘱给予二级护理，通知主管医生看病人。
2018-9-11T：
36.4℃P：
66次/分R：
20次/分BP:
111/60mm/Hg
9:
10患者现神志清楚，意识清晰，遵医嘱完善术前检查，予患者二级护理，按护理级别巡视病房。
10:
30患者主诉昨日夜间入睡困难，与患者沟通，患者诉住院改变睡眠环境及习惯，夜间不易入睡，睡眠间断，昨日可入睡约3—4小时，睡着易醒。
今晨出现头疼症状，自述与失眠有关。
向患者做睡眠指导及心理指导，密切观察患者睡眠情况，必要时通知医生，遵医嘱予患者服用辅助睡眠药物。
提出护理诊断：
1.睡眠形态紊乱——与周围环境改变
诊断依据：
患者主诉因改变环境致使入睡困难，夜间睡眠间断
护理措施：
1.评估患者入睡困难的程度及原因，耐心细致倾听患者的主诉，了解病房的环境，掌握陪住人员情况。
2.各种医疗护理操作尽量集中进行，动作轻柔，要做到走路轻，说话轻，并关灯轻，操作轻。
协助患者完成晚间护理，了解患者有无特殊睡眠习惯（如睡前泡脚，喝热水，服镇静催眠剂等）。
3.告诉患者睡前少饮水，并让其睡前入厕。
4.告诉患者睡前不要饮用咖啡、浓茶或饮料。
5告知患者一些辅助或者促进睡眠的方法，如睡前饮温牛奶一杯、听舒缓音乐等。
6.患者在术后由于疼痛影响，夜间不易入睡。
必要时遵医嘱给予冬眠等药物辅助睡眠。
7.告知患者白天减少睡眠时间，防止生物钟紊乱，造成昼夜颠倒。
护理目标：
患者术前睡眠形态改变，夜间可入睡6-7小时
2018-9-13T：
36.1℃P：
86次/分R：
18分BP:
121/64mm/Hg
8:
10巡视病房，患者诉习惯病房环境后，夜间失眠状态好转，每日可连续睡眠约6小时，白日未出现头疼等症状。
2018-9-18T：
36.8℃P：
71次/分R：
20次/分BP:
117/69mm/Hg
9:
00患者拟定于明日在全麻下行DXION直肠癌根治术+回肠造口术，遵医嘱患者术前已备皮，备血，干净病号服已发，有0.9%NS100ML+头孢呋辛钠2支术中带药。
嘱患者今日口服和爽3包，瑞素2瓶。
今晚温盐水灌肠两次，睡前地西泮5mg口服，22:
00后禁食，术前四小时禁水。
术晨温盐水灌肠一次，患者主诉因不了解手术过程及风险，出现紧张焦虑等情绪，向患者做术前及术后宣教，患者表示理解并配合。
提出护理诊断：
1焦虑——与不了解手术相关知识有关
诊断依据：
患者主诉紧张焦虑
护理措施：
1,评估患者焦虑的原因及程度。
2给予患者心理护理：
根据患者的焦虑程度做好安慰解释工作，真实而技巧性地回答患者的问题。
3向患者进行手术相关知识的宣教，做好充分的术前准备。
4转移患者注意力，予患者进行有效沟通。
5.给予患者肯定性语言，给予患者足够的信心，在与患者交谈时保持足够的耐心，说话速度要慢，语调平缓，尽量回答患者的问题。
6.通过连续性护理，与病人建立良好的护患关系，使其信任医疗人员。
7.安排安静房间，避免与其他焦虑病人接触，保持环境安静整洁，提供舒适环境，减少感官刺激。
8.经常巡视患者，了解患者需要及真实想法，鼓励患者焦虑产生时，及时告诉医疗人员。
9.指导患者使用放松技巧，缓慢深呼吸，听音乐或全身肌肉放松。
护理目标：
患者在手术前可心情平缓，可安静入睡。
2知识缺乏——与不了解直肠癌根治术+回肠造口术有关
诊断依据：
患者主诉不了解手术过程及风险
护理措施：
1.评估患者认知缺乏的内容和程度、能力、记忆力、病情轻重等。
2.向患者进行术前的宣教：
了解术前准备的内容及意义，有效咳痰的方法、床上排便、术前饮食的注意事项、备皮、清洁肠道、皮试的目的、意义以及陪住的制度。
3.术后宣教：
目的、引流管、输液管的自我防护，床上翻身的注意事项，功能锻炼、饮食的安排、术后并发症的预防（深静脉血栓、褥疮、肺炎）术后活动的注意事项、专科卧位的目的及意义。
护理目标：
患者能复述出直肠癌手术前相关知识、手术后早期治疗和护理配合方法。
20:
30患者明日手术，和爽3包，地西泮5毫克已口服，可复述手术的相关知识与事宜。
嘱患者22点后禁食，术前四小时禁水，已完善术前准备，患者现已安静入睡。
护理评价：
1．睡眠形态紊乱：
目标实现，患者夜间连续或间断累积睡眠6-7小时
2．焦虑：
目标实现，患者在手术前可心情平缓，可安静入睡。
3．知识缺乏：
目标实现，患者能复述出直肠癌手术前相关知识、手术后早期治疗和护理配合方法。
2018-9-19T：
36.8.℃P：
70次/分R：
20次/分BP:
148/91mm/Hg
7:
05患者今日手术，夜间睡眠好，已禁食水。
清洁病号服已换，已完善术前准备，有术中带药，等待进手术室。
13:
10患者今日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术，于13:
00安返回房，回房后全麻已醒，给予持续心电监护，BP:
148/91mmHgP:
70次/分，持续低流量吸氧，2L/分，spO2：
100%。
患者伤口干燥，腹带包扎固定，现保留胃管一根，内置55cm，固定好，接负压吸引装置。
保留盆腔引流管，外接引流袋，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留皮下引流管，外接一次性手雷吸引装置，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留尿管，尿液清亮，通畅，外露15cm，固定好。
保留造口一枚，红润外接造口袋固定好。
保留锁骨下深静脉置管，固定好，保留套管针，固定好，静脉通路通畅。
遵医嘱予卡文一袋静脉补液，0.9%NS100ml+头孢呋辛钠3g静点抗炎治疗，沐舒坦45mg入壶化痰，艾司美拉唑钠40mg入壶抑酸，保护胃黏膜。
现患者禁食水，半卧位，给予一级护理，患者全身皮肤无破损。
已宣教管路保护及活动注意事项，患者表示理解并配合，协助完善生活护理。
13:
30患者诉术后伤口疼痛，给予患者疼痛评分为5分，已告知医生，遵医嘱给予患者凯芬100mg静脉入壶，遵医嘱动态观察患者病情变化。
13:
45再次查看患者，患者诉疼痛较前缓解，给予患者疼痛评分为2分，遵医嘱继续动态观察患者病情变化。
22:
00患者主诉入睡困难，通知医生看病人，遵医嘱予患者盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射辅助睡眠，过程顺利。
22:
30巡视病房，患者已安静入睡。
护理诊断：
疼痛——与手术切口有关
诊断依据：
患者主诉疼痛，伤口疼痛评分为5分
护理措施：
1.评估疼痛的性质、部位及程度，耐心倾听患者的主诉，鼓励患者说出疼痛的部位、程度。
2.术后患者疼痛难忍时，遵医嘱给予止痛剂，并观察用药效果，严格掌握用药时间＞6小时。
3.关心患者，向病人说明疼痛的原因和持续时间，解释疼痛是由于伤口牵拉引起，随着伤口愈合疼痛会逐渐减轻。
4.协助患者采取舒适的卧位，如：
半卧位，以减少对伤口的牵拉。
5.保持伤口清洁、干燥，腹部切口腹带加压包扎，松紧适宜，即保护伤口又不影响呼吸。
6.指导患者深呼吸，咳痰以及变换体位或者活动时，用双手按压伤口。
7.在进行加重疼痛操作之前应向患者做好解释工作，以取得患者的理解并配合。
8.教会患者使用非药物止痛法，如听音乐、数数等自我催眠术，使自己处于一种浅睡眠状态，减轻疼痛的感觉。
9.保持病室安静、整洁，减少外界的干扰，使患者易于入睡。
10.鼓励家属给病人关心及鼓励，增加战胜疾病的信心
护理目标：
减缓患者术后疼痛，患者术后三日后疼痛评分可低至2分
提出护理诊断：
体液不足——与脏器破裂出血、禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关
诊断依据：
患者为术后当日，且引流管中引流液为血性
护理措施：
1.评估患者体液不足的症状、体征及严重程度。
2.严密检测血清电解质的变化如肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。
记录24H出入量：
包括胃肠减压量、尿量、呕吐量、进食及补液量等。
保持各引流管路的通畅，观察引流液的量、颜色、性状并记录。
3.检测皮肤弹性情况，每日的体重变化，有无口干，有无血压下降、脉率增快。
4.遵医嘱及时快速输液，并开放一条或一条以上静脉通路，补充足够的水分。
电解质或输入TPN液。
5.遵医嘱合理使用止吐、止血、止泻药物。
6.高热时及时降温，鼓励患者喝淡盐水：
以补充丢失的水份或盐。
护理目标：
患者术后一周后可停止补液
2018-9-20T：
38.5.℃P：
78次/分R：
19次/分BP:
133/76mm/Hg
8:
00患者今日为全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术术后第一日，神清合作，伤口干燥，腹带包扎，遵医嘱予患者持续心电监护及吸氧，患者伤口干燥，腹带包扎固定，现保留胃管一根，内置55cm，固定好，接负压吸引装置。
保留盆腔引流管，外接引流袋，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留皮下引流管，外接一次性手雷吸引装置，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留尿管，尿液清亮，通畅，外露15cm，固定好。
保留造口一枚，红润外接造口袋固定好。
保留锁骨下深静脉置管，固定好，保留套管针，固定好，静脉通路通畅。
遵医嘱予患者卡文一袋静脉滴注补液治疗，头孢呋辛钠静点抗炎治疗，耐信40mgBid入壶，凯芬100mg入壶常规止痛治疗。
患者24H入量为3050ml；尿量为2400ml；胃肠减压为40ml；盆腔引流液为230ml；皮下引流液为50ml；造口内容物为120ml。
协助患者下地活动，予患者各管路妥善固定。
遵医嘱予患者一级护理，协助完善晨晚间护理。
14:
00患者体温为38.5.℃，通知医生，遵医嘱予患者冰袋物理降温。
15:
05予患者复测体温为39.1℃，立即通知医生，遵医嘱予患者抽取血培养、赖氨匹林0.9g肌肉注射，遵医嘱予患者0.9%NS100ml+头孢呋辛钠3g静点，密切观察患者体温变化。
15:
40予患者复测体温为37.5℃，遵医嘱继续冰袋物理降温，协助完成生活护理。
16:
20患者主诉咽喉部不适，有痰液不易咳出，予患者翻身拍背后无好转，通知医生，遵医嘱予患者爱全乐每日Tid雾化吸入，教会患者用嘴吸气，用鼻呼气，床头抬高30°。
做到有效雾化吸入，教会患者有效咳痰，深吸气屏气并用力咳出。
遵医嘱予患者沐舒坦45mg静脉入壶，过程顺利，观察患者呼吸及咳痰情况。
17:
00患者咳出黄色粘稠痰液，量约8ml。
提出护理诊断：
1、体温过高——与疾病、手术、感染及药物使用有关
诊断依据：
患者体温为39.1℃
护理措施：
1.评估患者体温升高的原因、程度、持续时间及变化规律。
2.观察生命体征、意识状态，每4H测体温一次并记录。
3注意病房温度，保证室内通风良好。
同时做好患者的保暖，保持衣着及盖被适中，及时更换衣物，床单，保证干燥。
4.遵医嘱给予患者清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，病情允许时，鼓励患者多饮水。
5.物理降温，如：
冰袋外敷，温水或酒精擦浴，降温30min后测量体温一次，根据体温变化加以治疗，必要时给予药物降温，用药后观察用药反应。
6.必要时做血培养。
7.准确记录出入量，遵医嘱补充液体入量，正确使用抗生素。
护理目标：
患者术后一周后可停止使用抗生素
2：
清理呼吸道低效——与痰液粘稠不易咳出有关
诊断依据：
患者主诉痰液不易咳出
护理措施：
1.评估患者咳痰费力的原因及程度。
痰液不畅的原因、痰液的性状。
2.向患者讲解有效咳痰的方法及意义，教会患者二步咳痰法。
3.告知患者雾化吸入的目的及方法，协助翻身拍背、床上咳痰，咳嗽时按压伤口，减轻伤口牵拉的疼痛感。
4.遵医嘱给予雾化吸入Bid，吸入时深呼吸，吸入完毕协助患者翻身拍背，观察咳痰效果。
5.遵医嘱给予祛痰药，观察用药后反应。
护理目标：
患者术后三日可自主排痰
3.部分生活自理能力缺陷——与术后输液及留置管路有关
诊断依据：
患者携带管路过多
护理措施：
评估患者生活不能自理的原因及程度。
2.按护理级别巡视病房，鼓励患者说出自己的需求，协助患者采取舒适的卧位。
3.将日常用物如卫生纸、毛巾、水杯放于患者易取处。
4.将引流管、输液管路妥善固定，并告之患者留置管路的意义及自我保护的方法，防止打折、扭曲，改变体位时避免受压、滑脱。
6.协助患者做好晨、晚间护理，主动询问患者的需要，在患者能力可行时，鼓励自理。
护理目标：
患者术后三日可学会妥善固定管路，可自主活动
2018-9-21T：
36℃P：
68次/分R：
18次/分BP:
126/78mm/Hg
8:
30患者今日为全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术术后第二日，患者神清合作，伤口敷料干燥，腹带加压包扎，患者今日可少量喝水，已下地活动。
遵医嘱予患者继续心电监护及吸氧，患者伤口干燥，腹带包扎固定，现保留胃管一根，内置55cm，固定好，接负压吸引装置。
保留盆腔引流管，外接引流袋，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留皮下引流管，外接一次性手雷吸引装置，血性，通畅，固定好，引流管出口距胶布上缘10cm。
保留尿管，尿液清亮，通畅，外露15cm，固定好。
保留造口一枚，红润外接造口袋固定好。
保留锁骨下深静脉置管，固定好。
遵医嘱予患者拔除套管针，过程顺利。
患者24H入量为2670ml；尿量为2200ml；胃肠减压为5ml；盆腔引流液为110ml；皮下引流液为20ml；造口内容物为160ml。
患者自述痰液较容易咳出。
21:
00患者伤口敷料有暗红色引流液渗出，约5ml。
立即通知医生，协助医生予患者换药一次。
遵医嘱予患者抽取血常规，予患者巴曲亭2IU静脉入壶止血治疗，予患者善宁0.2mgQ6H皮下注射，患者现神清，生命体征平稳，现无不适主诉，密切观察患者神志及伤口出血情况。
21:
20患者血常规结果回报：
白细胞（WBC）12.70*109/L，中性粒细胞百分比（GR%）82.8*%，血红蛋白（HGB）131*g/L，其他结果大致正常。
患者伤口处未继续渗血，患者夜间可安静入睡，无其他不适主诉。
提出护理诊断：
潜在并发症:
出血——与手术创伤有关
诊断依据：
患者伤口敷料有暗红色引流液渗出
护理措施：
持续心电监护24H，严密监测患者生命体征，并记录。
2.按护理级别巡视，观察患者神志的变化，及时发现有无表情淡漠、烦躁不安、突发剧烈腹痛等异常表现。
3.密切观察患者渗血情况，标记敷料上渗血的范围，并记录。
4.遵医嘱给予输液、止血、输血治疗，观察患者止血药物的疗效。
5、动态观察患者化验指标6.安慰患者，消除其紧张心理，及时更换污染的被服，保持床单位的干净整齐，较少视觉刺激。
护理目标：
患者出血情况好转
2018-9-19T：
36.8.℃P：
60次/分R：
20次/分BP:
118/68mm/Hg
9:
00患者今日为全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术术后第三日，患者一般状况良好，可进流食，遵医嘱予患者停止心电监护及吸氧，过程顺利。
患者24H入量为2330ml；尿量为2050ml；胃肠减压为0ml；盆腔引流液为30ml；皮下引流液为3ml；造口内容物为180ml。
9:
30遵医嘱予患者拔除尿管，拔除胃管，过程顺利。
观察患者排尿情况。
患者今日已下地活动，约20分钟，未诉疼痛等不适，患者疼痛评分为1分。
患者今日可自主排痰，白色粘痰，量约4ml。
12:
00患者小便已自解，量约200ml，尿液淡黄色澄清。
潜在并发症——尿潴留
护理措施：
1.评估患者尿潴留的原因。
2.讲解术前锻炼床上排便的意义，教会患者在床上排尿的方法。
3.观察尿潴留的表现，当患者有尿意时，立即协助其排出。
4.诱导排尿，如听流水声，温水冲洗会阴部，不习惯卧床排尿患者可协助病人坐起或站立排尿。
5.运用诱导排尿无效时，遵医嘱留置尿管。
6.若患者需要导尿，每次导尿不能超过1000ml。
护理目标：
患者4小时内可自主排便
护理评价：
1疼痛：
目标实现，患者疼痛评分为1分
2体液不足：
目标实现，患者现可进流食
3体温过高：
目标实现，患者近两日体温为36℃
4清理呼吸道低效：
目标实现，患者术后三日可自主排痰
5部分生活能力自理缺陷：
患者可自主下地活动，约20分钟，未诉不适
6潜在并发症出血：
目标实现，患者未有出血等症状
7潜在并发症尿潴留：
目标实现，患者自解小便约200ml
停止护理诊断：
疼痛、体液不足、体温过高、清理呼吸道低效、部分生活能力自理缺陷、潜在并发症出血、潜在并发症尿潴留。
2018-9-21T：
36.5.℃P：
58次/分R：
18次/分BP:
116/78mm/Hg
8:
50患者今日为全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术术后第五日，患者可进半流食，盆腔引流液为0ml；皮下引流液为2ml；造口内容物为200ml。
10:
30协助医生予患者拔除盆腔引流管、皮下引流管，无菌辅料覆盖，患者无不适主诉。
2018-9-23T：
36.2.℃P：
64次/分R：
22次/分BP:
121/71mm/Hg
10:
00患者今日为全麻下行腹腔镜直肠癌根治术＋回肠远端造口术术后第七日，遵医嘱患者于
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