季度围手术期督导记录.docx
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季度围手术期督导记录
第一季度围手术期督导分析
1季度共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。
完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。
一、数据情况
从一季度检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，二季度再次进行检查。
表1
问题项目
总例数
完成例数
完成率
化验单是否黏贴完整
83
74
89.16%
备血患者是否有相关检查
36
36
100.00%
手术标识
63
60
95.24%
术前小结是否书写
83
81
97.59%
术前小结是否签字
83
60
72.29%
术前讨论是否书写
63
62
98.41%
术前讨论是否签字
63
48
76.19%
手术知情同意书医师是否签字
82
74
90.24%
手术风险评估表是否签字
82
67
81.71%
手术风险评估表NNIS分级是否完成
82
42
51.22%
手术安全核查表是否签字
63
43
68.25%
手术记录按时书写并打印签字
55
28
50.91%
术后病程连续3天生命体征
55
27
49.09%
2、存在问题：
1.知情同意书
1）手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；
2）麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；
3）输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；
4）仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；
5）知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。
2、术前讨论
1）没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。
2）手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。
3）没有对可能出现的意外提出防范措施。
4）对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。
5）没有明确交代是否需要分次完成手术。
6）术前讨论的时限超过72小时。
3、手术记录问题
因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《四川省病历书写规范要求2012版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：
患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。
若更改术式，应有更改术式的依据。
同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。
切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。
术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。
原因分析：
1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；
2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；
3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字。
整改措施：
1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；
2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；
3、医务科定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。
4.要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度，下一个季度将继续关注该类问题。
二季度围手术管理督导分析
二季度终末病历质控缺陷分析中，病程记录缺陷所占比例为27%，病程记录出现问题中，手术相关记录出现问题占11%，病程记录出现问题中，手术相关记录出现问题占11%，
在手术相关记录方面，集中体现的问题是手术诊疗计划过于简单或存在缺陷；一些手术术前讨论涉及到“打擦边球”（急诊手术不写术前讨论）；需要科室进一步加强的是术后首次病程记录书写过于简单，术后3天主刀医师查房不及时或过简。
针对以上问题，职能部门对相关科室提出整改措施：
各科各级医师应当端正态度，注重小节，各个环节记录应当详尽、完善，年轻医师在上级医师指导下应该尽量完成病程记录书写，查房过程中，应该注意患者病情变化细节。
病历终末质量控制缺陷分析
缺陷项目
比例%
基本要求
17
入院记录
8
病程记录
27
知情同意书
5
医嘱单、体温单
3
辅助检查
1
病案首页
34
风险评估
5
病历终末质量控制缺陷分析（病程记录）
缺陷项目
比例%
首次病程记录
110.8
上级医师首次查房记录
208.14
日常上级医师查房记录
172.12
日常病程记录
0
有创诊疗操作
642.44
会诊记录
23.2
疑难病例讨论
0
抢救记录
37.3
交接班、转科记录、阶段小结
0
病危患者护理记录
5
手术相关记录
164.11
出院记录
86.6
三季度围手术督导检查
三季度，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，医务科针对围手术治疗管理相关问题进行专项检查、督导，深入分析原因，反馈如下。
为了评价手术安全核查制度落实情况，我们从手术患者交接，麻醉实施前，手术开始前，手术结束后4个方面12项标准进行评估检查。
A、杜绝患者身份识别错误；
B、术前三方共同核对患者身份；
C、用药和输血安全无误；
D、有效沟通、正确执行医嘱；
E、手术患者、手术部位、术式正确；
F、物品清点准确无误；
G、手术标本保管和送检安全；
H、手术清点记录及时无误；
I、减少患者跌倒和坠床危险；
J、避免压管、脱管、折管危险；
K、杜绝患者压疮和烫伤事件。
L、手术风险评估表完整。
二、存在问题：
1、手术和麻醉前均能进行患者身份识别，但不能及时进行三方共同核对身份，签字不及时 。
2、能按流程执行手术安全核查制度。
3、特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未严格执行两人共同查对。
4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。
5、术中输血前各项核查完善，输血申请签字不及时。
6、能执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况，病理检查申请单内容过于简单。
7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料。
8、急救时的口头医嘱、重要检验报告缺少复读环节。
9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实到位。
三、原因分析：
1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：
胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。
2、对于手术简单，分级较低，入院当天即进行手术，术前准备时间短，出现手术风险评估过程简化，容易出现安全隐患。
3、入院后即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。
这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。
4、目前我院外科一般早晨通知手术，下午进行手术谈话及麻醉谈话，这种工作方式在其他医院也较为普遍存在。
对于这些患者，在通知手术之前，至少应当完成口头的手术、麻醉沟通，避免通知手术后因沟通不够再取消的发生。
5、在医疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤准备及手术部位的标识。
其他外科科室，多数都能完成术前标识。
床位医师负责完成自己分管病人的标识，手术者在手术开始前进行核对。
6、手术安全核查与手术风险评估方面，手术风险评估应在术前完成，由医师完成切口分级、手术时间评估，麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属沟通。
病人进入手术室后，床位医师应及时陪同，完成安全核查工作，并及时签字。
四、整改措施：
1、制度的学习与培训
组织手术相关人员认真学习《患者安全目标》，领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成此项工作。
2、核查责任人及职责
手术患者的安全核对涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的核对。
从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对。
3、手术医师及时参与麻醉前核对
以前我院手术医师往往在麻醉接近完成时才进入手术室，不能及时参与麻醉前核对。
为督促手术医师准时到达手术室参与麻醉前核对，我院规定由手术室记录手术医师进入手术室时间，医教科定期到手术室督查。
4、相关手术人员未充分认识手术安全核查的重要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作流于形式。
严格按流程执行《手术安全核查表》制度，医教科定期到手术室督查此项工作的落实，对认真执行的科室及个人在全院提出表扬，对未认真执行者给予相应的处罚，使手术相关人员逐渐养成习惯，认真执行核对。
5.检验科对血型、及病原学检测缺少监督分析。
下步医教科进行监管。
6、手术通知单要求在手术前一天下午4点前送达手术室，根据手术室安排确定第二天手术时间。
7、落实“一对一，双签字、三完整”措施
即：
术后巡回护士将标本交给主管医师，送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写完整无误。
8、加强手术安全核查的细节管理
在落实手术安全核查制度的过程中，我们发现在手术标本管理、清点记录、避免压管、折管和脱管危险等方面尚需加强细节管理。
工作中的任何一个事故的发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视造成的。
四季度围手术期督导分析
为加强我院围手术期管理，保证围手术期医疗、护理工作的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期评估制度，保障手术患者安全。
医务科四季度进行围手术期管理检查，对手术安全方面进行质量控制。
四季度围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、手术前后评估等情况进行检查，情况汇总如下：
一、存在问题：
通过随机抽查手术室手术间手术病人术前完备相关情况及术中管理情况。
手术患者术前相关检查、评估完成较好，有手术适应症，无手术禁忌症；但是医患沟通记录差，大部分科室均无书面沟通记录，仅手术同意书，且分页，患方未在每页上签字确认，病历大部分未及时打印，患者授权委托书无效（造成很多患者委托人签字文书无效），术中麻醉医师及巡回护士离开手术间等现象，还存在一个麻醉医师同时管理两间手术间两名病人麻醉严重情况，具体问题如下：
1.未进行手术部位标示3例；
2.首台手术开台晚于9点13例；
3.未及时打印病历10例；
4.2例主刀医师与手术通知单不同；
5.2例手术同意书，医师未签名；
6.4例麻醉医师术前访视未完成；
7.5例麻醉药品、方式、同意书等内容不全；
8.3例麻醉药品、方式、同意书医师未签名；
9.1例手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全核查并签名；
10.1例手术未开始，三方核查表（患者离开手术室前<结束>）护士已签名；
11.2例手术授权表未签名；
问题项目
例数
百分百
未进行手术部位标示
3
6.5
首台手术开台晚于9点
13
28.3
未及时打印病历
10
21.7
主刀医师与手术通知单不同
2
4.3
手术同意书医师未签名
2
4.3
麻醉医师术前访视未完成
4
8.6
麻醉药品、方式、同意书等内容不全
5
10.9
麻醉药品、方式、同意书医师未签名
3
6.5
手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全核查并签名
1
2.2
手术未开始，三方核查表护士已签名
1
2.2
手术授权表未签名
2
4.3
合计
46
100
二、整改措施：
1.严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量和内涵，并及时打印；
2.加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录；
3.规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同意书、特殊检查、用药同意书等告知文书书写；
4.提高法律保护意识，规范书写患者授权委托书、保障有效委托；
5.规范手术室管理，麻醉医师、护士不得随意离开手术间；
6.严格执行麻醉医师术前访视制度，并在访视时做好相关用药及麻醉方式等沟通工作；
7.严格执行首台开台时间不晚于9:
00；
8.严格执行手术部位标示、身份核查、三方核查制度、手术
风险评估、手术叫停等核心围手术期管理制度；
9.严格执行手术医师授权管理制度，如特殊情况需要更换主刀医师，需告知患方并取得患方同意。
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