母婴保健技术服务执业许可.docx
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母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术服务执业许可
校验申请书
□产前诊断项目
□胎儿性别鉴定项目
申请单位
法定代表人（主要负责人）
申请日期：
年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生厅
二○○六年七月
填写说明
一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可校验专用。
二、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
三、法人代表：
医疗保健机构法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。
四、本申请书涉及的人员、场地、设备等情况，只填写较上次批准时变化的情况。
五、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
六、批准开展产前诊断项目、胎儿性别鉴定的医疗保健机构校验申请时都可用此申请书，但每个项目单独填一套申请书。
七、本申请书一式5份，复印时请用A4纸，并于左则订成册。
若本申请书及所附材料有电子版请一并提交。
申
请
单
位
名称
类别
妇幼保健院（）综合医院（）专科医院（）其它：
（请注明）
单位地址
邮编
联系电话
传真
法人代表
联系电话
变
动
情
况
□与当初批准时相比，无任何变动
□与当初批准时相比，在、、、、方面有变动，具体见下表。
人
员
变
动
情
况
项
目
总
负
责
人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
电话
产前诊断服务项目
遗传咨询□医学影像□生化免疫□
细胞遗传□分子遗传□健康教育□
专职□兼职□
合格证有□，无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训简述：
人员变动情况
遗传咨询负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
医学影像负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
生化免疫负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
细胞遗传负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
人员变动情况（续）
分子遗传负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
健康教育负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
执业范围
专长
身份证号
产前诊断服务
专职□兼职□
有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证
有□无□
何时何地开始从事产前诊断工作：
专业工作及培训情况简述：
其他人员
姓名
年龄
学历
职称
专长
承担何种产前诊断技术项目
有无该项目合格证
专职/兼职
专业培训时间、地点
场所变动情况
遗传咨询门诊
诊室平方米
卫生标准类
独立候诊室平方米
卫生标准类
检查室平方米
卫生标准类
超声影像检查室
诊室平方米
卫生标准类
诊室平方米
卫生标准类
生化免疫实验室
检验室平方米
卫生标准类
生化免疫室平方米
卫生标准类
细胞遗传实验
小手术室平方米
卫生标准类
接种培养室平方米
卫生标准类
标本置备室平方米
卫生标准类
实验室平方米
卫生标准类
暗室平方米
卫生标准类
洗涤室平方米
卫生标准类
分子诊断实验室
试剂贮存/准备室平方米
卫生标准类
样本制备室平方米
卫生标准类
核酸扩增室平方米
卫生标准类
核酸产物分析室平方米
卫生标准类
其他
产科门诊室平方米
卫生标准类
宣教室平方米
卫生标准类
设备配置变动情况
名称
有（数量）
B超室
B型超声仪附穿刺引导装置
彩超
超声工作站（图文管理系统）
细胞遗传室
普通双目显微镜
三筒研究显微镜附显微照像设备
超净工作台
二氧化碳培养箱
普通离心机
恒温干燥箱
自动纯水蒸馏器
恒温水浴箱
普通电冰箱
倒置显微镜附显微照像设备
荧光显微镜
分析天平
恒温培养室
普通天平
生化免疫室
紫外分光光度计
荧光分光光度计
酶标仪
PH计
半自动分析仪
电泳仪
其他
计算机
网络组织变动情况
新增协作机构名称
退出协作机构名称
以往开展此项工作情况
审批日期
产前诊断年均例数
其中产前筛查机构年均转送例数
因产前诊断而终止妊娠年均例数
产后随访年均例数
工作流程图（如有变化，请描述）：
医疗机构伦理委员会意见：
负责人：
年月日
医疗机构意见：
负责人：
公章
年月日
上级主管部门签署意见：
负责人：
公章
年月日
省级专家组评审意见：
专家组签字：
年月日
省级卫生行政部门审批意见
初审人员意见
负责人：
年月日
主管处室意见
负责人：
年月日
主管厅领导意见
负责人：
年月日
核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别
名称
地址邮编□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
申请技术服务审批项目
核准技术服务许可项目
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字领证日期
发证人签字发证日期
登记文件、证件和资料归档情况
档案管理人员签字年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字年月日
备
注
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