质控记录本封面内一科.docx
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质控记录本封面内一科
质控记录本-封面（内一科）
科室医疗质量与安全
管理记录本
科别：
神经内科
年度：
2014年
科室质量控制组织架构图
科室质量与安全管理小组
病案质量管理小组
医院感染管理小组
合理用药管理小组
三基培训考核管理小组
医疗安全
不良事件
小组
临床路径与单病种管理小组
护理管理小组
（
）
科室质控小组及职责
科室质量与安全管理小组成员及职责
组长：
张继振
副组长：
刘昌英
成员：
孙成表张永伟赵广晖邱华王华丽
质控员：
赵广晖
质量与安全管理小组职责
1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责本科室的质量控制管理。
2.负责制定本科室医疗质量与安全工作计划、医疗质量与安全指标及控制指标。
3.负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，规范科室医务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全的核心制度，对科室质量实行目标管理，责任到人。
4.负责本科室的医疗质量与安全的自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题、自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
5.每月负责提供医院需要的信息统计表，按时上报相关部门。
6.严格做好临床、护理质控工作。
每月召开全科医疗质量控制会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。
对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
科室二级专项质量与安全管理小组
1、病案质量管理组：
组长：
孙成表
成员：
张永伟赵广晖刘昌英
小组职责
2、医院感染管理组：
组长：
张继振
成员：
刘昌英葛秀民张健敏罗从娥魏鹏飞
小组职责
3、临床路径与单病种管理组：
组长：
孙玲
成员：
葛秀民韩朋
小组职责
4、合理用药（药占比）管理组：
组长：
张继振
成员：
刘玉照胡顺骞杜磊
小组职责
5、三基三严培训考核管理组：
组长：
张永伟
成员：
王艳丽杨丽华
小组职责
6、医疗安全（不良事件）管理组：
组长：
孙成表
成员：
徐倩刘海萍
小组职责
7.护理质量与安全管理组：
组长：
刘昌英
成员：
邱华王华丽
小组职责
科室年度工作计划
2013年，对于神经内科来说是紧张充实的一年，科室由原来的一个病区扩展为2个病区，开放床位84张，工作量加大，人力资源相对不足，每位医护人员均承受着比往年更大的压力，也正是在这种压力的迫使下，我们迎难而上，圆满完成各项工作，医疗组连续赢得第二、第三季度优秀奖。
在新的一年里，神经内科医护团队必须进一步加强医疗质量安全管理，进一步提高医疗、护理水平，紧跟医疗发展步伐。
现将2014年工作计划列述如下：
一、坚持以病人为中心，努力提供一流服务：
2014年我科仍坚持以病人为中心，以病人的需求作为我们一切工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，推行优质护理服务，进行健康教育、每月召开陪人座谈会等活动，向患者提供医疗、护理、预防、保健等综合服务。
使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康、保健服务，争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。
二、进一步提高医护质量，广泛开展人文关怀：
随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。
2014年，我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。
努力提高全科医疗技术的整体水平。
通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，疑难、病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治疗水平。
要充分发挥每位大夫的作用，作出计划，要求各个大夫轮流进行有特色、有重点的专题讲座，不走过场，认真准备，内容涉及常见病、多发病、危重症的抢救、学科新进展等方面的知识。
从而不断提高自身业务水平及素质，掌握国际、国内的先进理论及技术，使全科整体医疗水平得以提高。
在护理工作上，也要树立新的护理理念，除严格执行各项护理操作技术外，要给与病人更多的人文关怀，从小事做起，如保持病房内温馨的气氛，禁止高声呼叫病人的名字，和病人说话必须“请”字当头等。
强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度；建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生，力争实现医疗服务“零投诉”，医疗质量“零缺陷”的目标。
三、坚持不懈地抓好核心制度的落实：
一是要认真落实医院管理15项核心制度，逐步完善内部管理机制，通过科学管理，提高医疗质量和医疗安全；二是要切实加强病案质量管理，从强化各级管理责任和医护人员系统教育入手，制定各种可行措施，提高病案质量水平；三是要坚持合理检查、合理用药、因病施治，努力减少病人费用。
四、继续提高神经内科人员医疗技术水平和业务素质，不断开展新技术、新项目：
2013年已经培养了1名脑血管病介入医师、1名急性脑卒中早期康复医师、1名脑血管病介入护师，均已顺利开展工作。
2014年我科将更大规模的开展脑卒中的早期康复，更多的开展脑血管造影检查，请上级专家帮助开展支架植入术。
计划2014年上半年选派1名医师到上级医院进修精神医学专业（半年），争取下半年在神经内科开展脑卒中后精神障碍的正规诊断与治疗，逐步与上级综合医院接轨，在神经内科建立精神医学亚专业，填补我院无精神专业的空白。
计划选派1名医师到临沂市人民医院神经内科进修学习面肌痉挛的肉毒毒素注射疗法（1个月），在我院神经内科开展面肌痉挛的局部注射治疗，这同样也是填补我院空白的项目。
以上准备进修的2个新项目，已于2013年下半年安排相关医师做这方面的基础准备工作，争取我们派出去的进修医师一到进修岗位，即能投入到更深层的技术学习之中。
除进修学习计划之外，也将进一步提高科室医护人员医学科研能力，鼓励科室人员发表论文和申报科研项目，提高各级期刊论文发表的数量与质量。
五、继续抓职业道德和行业作风建设，促进医疗质量的提高：
大力弘扬罗生特精神，严格贯彻卫计委关于加强卫生行业作风建设的九个“不准”，树立良好的医风医德，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。
六、完成科室质量控制目标。
以上是2014年神经内科的工作计划，希望在医院领导支持下及所有科室人员的共同努力下，同心协力，团结奋进，争取圆满完成以上目标！
神经内科
2013年12月30日
科室质量控制目标
（一）病房
1.病床使用率≤93%
2.病床周转次数≥30次
3.平均住院日≤9天
4.入院病人3日确诊率≥95%
5.入出院诊断符合率≥96%
6.急危重症抢救成功率≥85%，病房≥85%，ICU转入转出患者与标准的符合率≥90%
7.疑难病症好转率≥95%
8.甲级病案率≥95%（无丙级病案）
9.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
11.院内急会诊到位时间≤10分钟
12.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
13.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
14.法定传染病报告率100%
15.完成政府指令性任务比率100%
16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17.输血适应症合格率100%
18.住院患者抗菌药物使用率≤15%
19.门诊患者抗菌药物使用率≤8%
20.抗菌药物使用强度控制在20DDD以下
21.接受限制级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于50%
22.接受特殊级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于80%
（二）门诊
1.处方合格率≥99%，处方药品通用名使用率100%
2.门诊病例书写格式合格率≥90%
3.门诊与出院诊断符合率≥90%
（三）医院感染
1.医院感染率≤5%
2.医院感染现患率≤8%
3.医院感染现患调查实查率≥96%
4.医院感染漏报率≤10%
5.治疗性抗菌药物使用的标本送检率大于30%
6.医院感染散发病例报告时间≤24小时
（四）临床路径单病种
1.临床路径管理入组率50%
2.临床路径管理入组完成率70%
3.脑梗塞平均住院日较前缩短或持平。
4.脑梗塞治愈及好转率较前升高或持平。
5.脑梗塞患者死亡率、医院感染发生率、2周或1月再住院率、常见并发症发生率较前下降或持平。
（五）护理
1.基础护理合格率≥95分
2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95分
3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90分
4.健康教育覆盖率100%
5.护理文书书写合格率≥95分
6.一人一针一管执行率100%
7.医疗器械消毒灭菌合格率100%
8.每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%
9.年压疮发生率0（难免压疮例外）
10.新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%
11.护理技术操作合格率≥95%
12.护理人员三基考核合格率≥95%
13.急救物品完好率100%
14.注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%
15.年护理工作计划达标率≥95%
16.病房开展优质护理服务覆盖率100%
科室质控重点（至少半年做一循环）
科室医疗质量与安全管理小组活动记录
检查日期
2014-01-27
检查人员
本次主要检查内容
危急值报告制度的落实情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1.607236（2014-1-17）登记信息不全：
无住院号。
责任人：
孙萌
2.609434（2014-1-21）：
登记信息不全：
无住院号；病程记录超过6小时。
责任人：
孙玲庄宏
3.609434（2014-1-23）：
登记信息不全：
无住院号。
责任人：
孙淑玲
原因分析
危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。
改进措施
1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住院号必须登记。
2.向职能部门建议：
改版危急值登记本格式。
3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。
质控员签字
科主任签字
1月质量与安全管理检查反馈分析
时间：
2014-01-28
地点：
神经内科医生办公室
参加人员：
（打印）
活动内容：
本月质量与安全小组对“危急值报告制度的落实情况”自查结果分析
一、亮点与不足：
亮点：
1月共有3例危急值报告，均有登记，有处理，有病程记录。
不足：
3例均存在登记信息不全，1例病程记录超过6小时。
二、原因分析：
1.危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。
2.接听报告者责任心不强，记录内容简单，甚至只记录危急值结果，以至于检查时查找病历困难。
三、整改措施
1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住院号必须登记。
2.向职能部门建议：
改版危急值登记本格式。
3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。
4.培训危急值报告制度、危急值范围。
科室医疗质量与安全管理小组活动记录
检查日期
2014-02-26
检查人员
上次检查整改情况
危急值报告登记情况已规范：
有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。
本次主要检查内容
疑难危重病例讨论制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
610968：
主持人小结意见记录内容空洞。
责任人：
张继振赵广晖
612222：
无主持人签字。
责任人：
孙成表
608710：
无护士长或责任护士参加讨论。
责任人：
张继振
608560：
定位、定性诊断方面讨论内容空洞。
责任人：
孙成表刘玉照
原因分析
1.科主任责任：
病例讨论形式不规范，未重视责任护士、护士长对患者治疗及护理的意见。
2.我科医生对神经内科基本知识掌握不牢。
改进措施
1.病例讨论必须有责任护士或护士长参加。
2.要求全科医生自学神经系统解剖部分知识，加强三基培训。
3.上级医师查房要细致、多讲，在日常工作中逐渐提高年轻医师的业务水平。
质控员签字
科主任签字
2月职能科室反馈情况
2月质量与安全管理检查反馈分析
时间：
2014/3/3
地点：
神经内科医生办公室
参加人员：
一、对上月存在问题整改结果：
危急值报告登记情况已规范：
检查本月所有危急值登记、处理、病程记录情况。
所有危急值报告均有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。
二、本月情况：
（一）职能科室反馈情况：
1.门诊病历书写不全。
2.青年医师提问回答不全。
3.病例讨论内容欠详实。
（二）科室自查情况：
1.疑难危重病例讨论、记录内容空洞。
2.病例讨论有时存在无责任护士、护士长参加情况。
三、原因分析：
1.门诊病历问题：
1-2月份门诊病人多，有时门诊医师1天要看70多病人，需要门诊医生自己测血压、写门诊病历，忙不过来，致使个别门诊病历书写不全；其次，很多病人就诊时未带身份证，挂号信息不全，一卡多用，致使门诊病历信息不真，不能反映病人的真实姓名、年龄，使医生从主观上认为门诊病历写不写不重要。
2.青年医师回答不全问题：
住院病人多，青年医师忙于病历书写，白班下班后还要继续加班，学习时间少是主要原因。
其次，基础不牢也是原因之一。
3.病例讨论内容欠详实问题：
由于日常工作事物繁忙，讨论病例的时间少，不细致；其次，神经解剖知识不牢固，临床知识与基础理论联系不紧密。
4.病例讨论存在的问题：
科主任未重视护理人员对患者诊断及治疗措施的意见。
四、整改措施：
1.门诊已设分诊，就诊流程优化，门诊医生看病环境明显改善，有门诊就诊呼叫系统，门诊医生书写病历的时间相对充足，以后门诊病历书写一定能改进，如再有不书写门诊病历的情况，每发现一次，处罚责任人10元。
2.加强青年医师培训，要求青年医师自觉加强学习，自学内容以基础课程、三基训练为主要内容，并与临床实际工作相结合，要学会带着临床遇到的问题去复习基础知识。
3.每周一学习时间相对延长，可能每周一晚有多个内容的培训，形式不限，可以业务讲座、病例讨论等多种形式。
4.病例讨论必须有责任护士或护士长参加；要求全科医生自学神经系统解剖部分知识，加强三基培训；上级医师查房要细致、多讲，在日常工作中逐渐提高年轻医师的业务水平。
科室质控指标
季度分析记录本
（参照内一科模式）
科别：
神经内科
年度：
2014年
2014年第一季度质量指标分析
基本情况：
我科2014年第一季度各项数据表现较好：
1-3月份药占比分别为57.56%、51.57%、50.16%，平均住院费用分别为4420.89、4391.3、4133.99，平均住院日分别为8.1、8.4、8.8，床位周转率分别为4.6、3.6、4.4，病床使用率分别为116.4、124、129.8。
数据分析：
1.我科第一季度药占比呈持续下降趋势，均未超过医院给我科规定的指标，且较去年同期相比，均有大幅度下降，最高下降幅度为2月份，达18.13%。
2.我科第一季度平均住院费用呈持续下降趋势，且较去年同期相比，也有较大幅度的下降，最高下降幅度为2月份的495.71RMB。
3.我科第一季度病人平均住院日呈持续升高趋势，较去年同期相比，亦有明显下降。
4.我科第一季度床位周转率呈平稳趋势，波动较小，且较去年同期相比，有明显升高；第一季度病床使用率呈持续升高趋势，较去年同期相比，亦有明显改进。
整改措施：
1.我科第一季度总体数据表现良好，平均住院费用及药占比均呈持续下降趋势，说明我科室第一季度在药品使用上趋于科学合理，在以后的工作中要继续保持。
2.对于中成药针剂的使用，建议一个病人最好使用一种，且不同中成药针剂原则上要求单独使用，不可混合使用。
3.对于贵重药品的使用，特别是丙种球蛋白等，因其使用的必要性及昂贵性，不利于我科室药占比的控制，已向相关职能科室提交建议，此类药物不占据药品费用。
4.我科2014年平均住院日目标为9天，在今后的工作中，继续控制患者平均住院日，提高床位使用率及病床周转率。
关于病案质量缺陷问题的专项分析
（一）
时间：
2014/06/07
该问题提出背景：
2014年6月6日由院领导带队职能科室对全员个科室进行系统的、拉网式的大检查，该次检查为5月份的综合质量检查。
我科在病历质量控制方面存在问题，达不到PDCA循环，没有利用管理工具进行病历质量控制管理。
我科病历质量控制实际情况：
我科对病历质量控制一直很严格，而且病案质量在每个月份的质量检查中都有比较好的成绩。
主要做法：
1.运行病历环节质控：
由科主任或主治医师每周对全科的运行病历进行2—3次的环节质控，通过环节质控能发现已经超时项目或即将达到时限的项目，能及时在规定时限内完成病历。
因此我科很少有因超时而失分的情况。
2.通过上级医师查房，及时发现病历书写中存在的问题，如：
各种知情文件的签署、危急值记录、会诊记录、重大医嘱调整及辅助检查的分析等记录情况，发现不足，及时改进。
3.终末质控：
病人出院后当天、当班完成出院记录及首页填写，上级医师及时质控、签字，要求出院病历于患者出院第2天上交，实在第2天不能上交的病历，第3天必须上交。
我科几乎没有迟交病历的情况。
病历质控方面的不足及原因分析：
终末质控未形成文字记录，不能形成PDCA循环管理，体现不出持续改进，更没有其他管理工具的使用。
整改措施：
以本次检查为契机，将病历终末质控纳入正轨管理，做到：
有自查、有记录、有整改措施，达到持续改进。
具体方法如下：
1.发挥头脑风暴法，讨论病历质量缺陷可能存在的诸多方面，画出病历质量缺陷的鱼骨图，本次会议解决。
2.根据鱼骨图画出的各种可能存在的缺陷，对1—5月份出院病历进行检查，每个月至少检查每位医师的5份病历，每月算出各个缺陷的缺陷率，对缺陷率使用柏拉图进行数据分析，找出前5个月的病历质量缺陷方面的主要问题，进行整改。
3.整改目标：
影响我科病历质量的突出缺陷在6月份得到明显改进。
内一科2014年1月病历质量检查统计表
项目编号
缺陷项目
次数
缺陷率
累积影响度
1
首查
73
0.0252
0.2755
2
婚育史
54
0.0186
0.4792
3
首页
25
0.0086
0.5736
4
辅助检查无分析
21
0.0072
0.6528
5
现病史
17
0.0059
0.7170
6
上级医师查房无分析
13
0.0045
0.7660
7
病情评估
12
0.0041
0.8113
8
个人史
11
0.0038
0.8528
9
出院记录
9
0.0031
0.8868
10
其他
30
0.0104
1.0000
合计
265
注：
1月检查病历总数：
138份；总检查项目数：
2898项。
内一科2014年2月病历质量检查统计表
项目编号
缺陷项目
次数
缺陷率
累积影响度
1
首查
76
0.0341
0.3568
2
婚育史
30
0.0135
0.4977
3
辅助检查无分析
25
0.0112
0.6150
4
出院记录
23
0.0103
0.7230
5
上级医师查房过简
9
0.0040
0.7653
6
首程
8
0.0036
0.8028
7
现病史
7
0.0031
0.8357
8
其他
35
0.0157
1.0000
合计
213
注：
检查病历数：
106份，总检查项目数：
2226项。
内一科2014年3月病历质量检查统计表
项目编号
缺陷项目
次数
缺陷率
累积影响度
1
首查
99
0.0352
0.4195
2
婚育史
55
0.0195
0.6525
3
家族史
22
0.0078
0.7458
4
辅助检查无分析
19
0.0068
0.8263
5
医患沟通
10
0.0036
0.8686
6
其他
31
0.0110
1.0000
合计
236
注：
本月检查病历总数：
134份；总检查项目数：
2814项。
关于病案质量缺陷问题的专项分析
（二）
时间：
2014/6/12
1—3月病历质量缺陷问题自查过程：
通过近几天的各位医师的努力，我们画出了病历缺陷鱼骨图，找出病历质量方面可能存在的缺陷如下：
首页不全、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、生命体征、体格检查、诊断、首查、首程、上级医师查房、重要医嘱更改记录、辅助检查结果分析、危急值记录、会诊记录、出院记录、沟通、病情评估等。
根据鱼骨图展现的可能缺陷问题，集中检查了1—3月的出院病历，对存在的缺陷做了柏拉图分析。
结果分析：
对缺陷项目进行缺陷率、累积影响度的分析，使用柏拉图进行数据分析。
80%的缺陷为：
首查无病史补充或诊断分析、鉴别诊断；婚育史缺项或不全；辅助检查无分析；上级医师查房记录过简；现病史过简。
其中，首次上级医师查房、婚育史两个项目的缺陷最为突出。
具体结果情况见病历质量缺陷问题柏拉图分析图表。
原因分析：
真因分析：
科主任监管不力；科室奖惩措施不到位。
整改措施：
1.科主任加强管理。
2.病案质量管理小组加强自查力度。
3.对影响病历质量前几位的缺陷问题同时整改，上级医师首次查房及婚育史质量缺陷问题突出，列为重点整改项目。
整改要求：
首查：
有补充病史项，有诊断分析项，有鉴别诊断项；
婚育史：
不能缺项，有结婚年龄。
目标：
在6月份的病历质量检查中见到成效。
4.科室惩罚措施：
如6月份后再出现不合格的首次查房记录、不合格的婚育史，每次罚责任人10元。
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