常见真菌病原菌及.ppt

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常见真菌病原菌及治疗,南昌大学晏晨阳,属医院获得性感染大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人不易及时诊断预后差，病死率高,两高、两低、一快两高：

高发病率和高死亡率两低：

低临床诊断率和低实验室诊断率一快：

病情发展快,真菌感染特点,深部真菌病临床诊断困难,临床表现缺乏特征性原发病重，感染易被掩盖大多数深部真菌是人体正常寄殖菌菌群交替：

广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多与细菌性感染同时存在医生忽视早期和反复做真菌学调查实验室环境和方法学限制,真菌病,表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病,病原菌,致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病,发病机理,致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体原发肺部感染无症状的隐性感染抵抗力低下者或吸入孢子量多者有症状的肺部感染淋巴、血行播散败血症、心内膜炎、尿感、CNS感染及皮肤软组织感染少数直接经皮肤粘膜进入人体皮肤真菌感染（破损、叮咬）,条件致病性真菌：

广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等下列情况诱发感染爱滋病；中性粒细胞缺乏或减少症；器官移植、骨髓移植；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧伤；广谱抗菌药物应用；细胞毒类药物免疫抑制剂应用；留置导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。

临床表现可波及各脏器（足分支菌常较局限），呼吸系受累最多,呼吸系：

急性肺部炎症、慢性肺部炎症（结节状），（后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌）CNS：

脑膜炎、脑脓肿消化系：

口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎泌尿生殖系：

肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎心血管系：

心内膜炎皮肤：

入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、足分支菌等）骨骼和关节：

骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均可累及骨骼致骨髓炎,各部位真菌感染的常见病原菌,诊断,诱发因素病原学检查涂片检查培养：

组织病理学检查,免疫学检查抗原测定：

适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌，抗体测定：

分子生物学检查气象色谱法,常见真菌的药物选择,白色念珠菌：

氟康唑，卡泊芬净，5-FC耐氟康唑的其他念珠菌：

两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑新生隐球菌：

两性霉素B，氟康唑，5-FC曲霉菌：

伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净毛霉菌：

两性霉素B,抗真菌感染治疗,全身用：

两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：

制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：

克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,特定情况的经验性治疗选择,脑部真菌感染：

两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h疗效不好可用两性霉素B鞘内注射疑为曲霉菌感染（肺）：

伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净真菌菌血症：

病情稳定者氟康唑重症伴低血压两性霉素B器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）,真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需46周或更长真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达36个月,抗真菌药的预防性应用,有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的预防用药首选氟康唑,肝功能不全时药物的选择,唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上应考虑停药卡泊芬净在轻度肝功能障碍（Child-Pugh56分）时不需减量，中度肝功能障碍（Child-Pugh79分）时需减量至35mg/d，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。

肾功能障碍时药物的选择,氟康唑肌酐清除率50ml/min，不需调整，50ml/min剂量减半；伊曲康唑肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度；伏立康唑肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药；卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量,血液透析时抗真菌药物的应用,两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量；氟康唑蛋白结合率低，每次透析后常规剂量给药一次；伊曲康唑的蛋白结合率99%，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变；伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量；卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。

皮肤癣真菌,概述:

该类真菌具有嗜角质蛋白的特性，侵犯部位仅限于角化的表皮、毛发、指（趾）甲，以手足癣为最多见。

分类：

毛癣菌表皮癣菌小孢子癣菌,致病性,三种癣菌均可侵犯皮肤手足癣、体癣、股癣毛癣菌、表皮癣菌侵犯指（趾）甲甲癣（灰指甲）毛癣菌、小孢子癣菌侵犯毛发头癣、须癣,治疗皮肤癣菌：

灰黄霉素、克霉唑,念珠菌病,生物学性状：

1.形态染色:

G+，圆形或卵圆形，有假菌丝,2.培养:

出芽方式繁殖;类酵母型菌落;3.分布:

皮肤、口腔、肠道及泌尿生殖道的正常菌群,致病性,1.皮肤粘膜感染:

皮肤感染多发于皮肤皱褶处，粘膜感染婴儿：

鹅口疮妇女：

阴道炎,2.内脏感染肺炎、支气管炎；食管炎、肠炎；膀胱炎、肾盂肾炎;败血症;,3.中枢神经系统感染脑膜炎、脑膜脑炎；,微生物学检查：

1.直接涂片镜检:

2.分离培养:

纯培养后，芽管试验,防治:

泌尿道、消化道：

酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服呼吸道：

酮康唑、氟康唑口服或氟康唑静脉给药败血症：

氟康唑初3日600-800mg，以后400mg/日，疗程至症状消7-10天克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒减少：

两性B+5FC氟康唑耐药、肾损害者选用两性霉素B脂质体,隐球菌病,生物学性状:

1.形态染色:

印度墨汁负染：

圆形或卵圆形透亮菌体，外包有厚荚膜，常见出芽;,2.培养:

酵母型菌落;3.分布:

广泛，人口腔,体表及肠道的正常菌群;鸽粪中尤为多见;,微生物学检查：

1.直接检查:

脑脊液离心沉淀墨汁负染镜检痰、脓墨汁负染镜检,2.血清学检查:

测脑脊液、血清中的荚膜多糖抗原,防治:

1、两性B+5FC，病情稳定改氟康唑2、两性霉素B脂质体,致病性,致病性,致病性:

是隐球菌属唯一致病性深部真菌,新型隐球菌呼吸道肺炎;慢性脑膜炎;皮肤、淋巴结、骨的慢性炎症,曲霉病,熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲菌等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症肺曲霉病：

支气管炎-肺炎型变态反应型曲霉球：

常在TB空洞内形成皮肤粘膜曲霉病：

大面积烧伤外耳道曲霉病：

常见，可影响鼓膜-穿孔-中耳炎鼻曲霉病：

重者鼻窦骨受累，骨质破坏眼曲霉病：

角膜损害，咽曲霉50%以上治疗：

首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中,毛霉病,易侵入血管（尤其动脉）引起血血栓及组织缺血、梗死鼻脑型：

鼻腔-上腭-眼眶眼结膜-眼眶-大脑额叶，面肿、涕中带血心肺型：

支气管炎、肺炎血管栓塞-肺梗塞临床表现胃肠、皮肤（烧伤后）治疗：

两性霉素B,双相真菌,主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。

卡氏肺孢子菌菌,卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受损患者;卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性,而与原虫有20%的相似性,PM多侵犯免疫功能低下的患者。

主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。

婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。

马尔尼菲青霉菌（penicilliummarneffei，PM）是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。

地方性流行性真菌病,皮炎芽生菌：

皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿组织胞浆菌：

肺部局限性可自愈，播散性：

肺、肝、脾、淋巴结球孢子菌：

肺、胞膜、骨骼、皮肤治疗：

两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑其他真菌感染放线菌：

红、四、林可、克林奴卡菌；SMZ+TMP或庆大,