建设工程竣工验收备案表.docx
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建设工程竣工验收备案表
监督登记号：
备案号：
建设工程竣工验收备案表
工程名称：
遵义县档案馆
建设单位：
遵义县档案局
贵州省建设厅制
年月日
1、建设工程竣工综合验收备案表（备2004-1）…………………………（页）
2、工程竣工验收报告（备2004-2）………………………………………（页）
3、工程质量评估报告（备2004-3）………………………………………（页）
4、工程施工质量验收申请报告（备2004-4）……………………………（页）
5、工程竣工验收申请报告（备2004-5）…………………………………（页）
6、房屋建筑工程质量保修书（备2004-6）………………………………（页）
7、商品房屋住宅工程质量保证书（备2004-7）…………………………（页）
8、商品房屋住宅工程使用说明书（备2004-8）…………………………（页）
9、单位（子单位）工程质量竣工验收记录（施2004-1）………………（页）
10、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（施2004-4）………（页）
11、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录（施2004-3）……………………………………（页）
12、单位（子单位）工程观感检查记录（施2004-14）……………………（页）
13、桩基质量验收记录（施2004-10）………………………………………（页）
14、地基质量验收记录（施2004-9）……………………………………（页）
15、地基与基础工程质量验收记录（施2004-6）………………………（页）
16、主体工程质量验收记录（施2004-7）………………………………（页）
17、建筑工程施工安全监督评定书（湘安监统编2004-1）……………（页）
18、建设工程质量监督报告（监2004-6）………………………………（页）
19、施工许可证……………………………………………………………（页）
20、施工图设计文件审查意见……………………………………………（页）
21、公安消防、规划和环保等部门出具的认可文件
或准许使用文件………………………………………………………（页）
22、建筑节能、室内环境检测报告………………………………………（页）
13、法规、规章规定必须提供的其它文件………………………………（页）
遵义县档案馆工程
竣工验收备案表
共4页第1页
建设单位名称
遵义县档案局
备案日期
工程名称
遵义县档案馆
工程地点
龙坑镇桂花桥
建筑规模、造价
10323平方米、13969000.00万元
结构类型
框架结构-1+10层
工程用途
办公楼
开工日期
2013年4月1日
竣工验收日期
年月日
施工许可证号
522121************1
施工图审查意见
编号：
2012第F336号
勘察单位名称
贵州博翔岩土工程有限公司
资质等级
乙级
设计单位名称
遵义市城市规划设计有限公司
资质等级
乙级
施工单位名称
贵州钢建工程有限公司
资质等级
二级
监理单位名称
重庆华兴工程咨询有限公司
资质等级
甲级
工程质量监督机构名称
遵义县建筑工程质量监督站
共4页第2页
竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见
单位负责人：
（签名、公章）
年月日
设计
单位
意见
单位负责人：
（签名、公章）
年月日
施工
单位
意见
单位负责人：
（签名、公章）
年月日
监理
单位
意见
单位负责人：
（签名、公章）
年月日
建设
单位
意见
单位负责人：
（签名、公章）
年月日
共4页第3页
工程
竣工
验收
备案
文件
1、工程竣工验收报告；
2、工程施工许可证；
3、施工图设计文件审查意见；
4、单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）；
5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；
6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；
7、施工单位签署的工程质量保修书；
8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；
9、法规、规章规定必须提供的其他文件。
备案
意见
遵义县档案工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件。
（公章）
年月日
备案机关负责人
备案经办人
注：
表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案
共4页第4页
备案机关处理意见：
（公章）
年月日
遵义县档案馆工程
施工质量验收申请报告
遵义县档案局（建设单位）：
由我公司承担施工的遵义县档案馆工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成.经公司审查，质量控制（保证）资料及其见证取样检等签证手续基本齐全、真实、实物工程分项分部的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95%。
依据国家现行建设工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，我公司自评该单位工程的质量等级为合格，为此特请你单位在年月日前组织竣工验收。
其《单位工程质量综合评定》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》和《单位工程观感质量检验评定表》分别见黔质监统编施2004—5、施2004—6、施2004—7表，全部工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。
项目经理签字：
施工单位法人代表签字：
施工单位（章）
总监理工程师签字：
年月日
工程竣工综合验收
申请报告
遵义县建设工程质量监督站：
由我单位建设的遵义县档案馆工程，质量验收合格。
按照城市配套的基础设施和公共设施的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格，工程竣工综合验收规定的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于年月日对该工程进行综合验收预验，经整改已合格。
为此特请你单位尽快组织竣工综合验收，并确定验收日期。
全部工程技术资料及竣工综合验收要求具备的文件已按有关规定整理成册，随报告送来核查。
建设单位负责人签字：
建设单位（章）
总监理工程签字：
年月日
建设工程竣工验收报告
工程名称：
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：
靖州县建设局
设计单位：
湖南省建筑材料研究院
施工单位：
衡阳市禹班建设工程有限责任公司
怀化市建设工程质量监督站制
共4页第1页
工程
竣工验收报告
靖州县建筑工程质量监督站（备案机关）：
我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工程，由勘察，湖南省建筑材料研究设计院设计，衡阳市禹班建设工程有限责任公司施工，怀化监理公司靖州分公司监理。
根据施工图设计文件，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度1450米，总造价91.0万元。
该工程于2009年3月10日开工，2009年9月27日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会），建设单位刘道贵同志担任验收组长（主任），其验收情况报告如下：
一、执行基本建设程序情况：
序号
程序内容
执行程序情况
1
有无可行性研究报告及立项审批文件、规划许可证等
有
2
地质勘察报告、施工设计图纸（含变更）是否齐全，有无施工图设计文件审查意
齐全
3
有无施工、监理中标通知及其合同和施工许可证等
有
4
在工程施工中，参建各方是否尽职尽责完成合同约定的内容要求
参建各方能尽职尽责完成合同约定的内容要求
5
其他：
共4页第2页
二、该单位工程质量的总体评价：
验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：
1、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国《建设工程质量管理条例》规定的基本建设程序；
2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质、现场执业人员的资格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：
勘察单位的质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高/较高/低；设计单位的质量行为端正/较端正/不端正；工程管理水平高/较高/低，监理单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低。
3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共3个分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全/基本齐全/欠齐全；符合/基本符合/欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合/基本符合/欠符合规定要求，观感质量好/一般/差；按规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。
依据国家《建设工程施工质量检验统一标准》GB50300-2001的规定要求，同意该单位（子单位）工程竣工验收。
该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的怀质监统编施2004—2、施2004—3、施2004—4和施2004—1表。
共4页第3页
三、参加竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：
参加单位名称
姓名
职务/职称
参加单位名称
姓名
职务/职称
验收组（委员会）成员身份情况
工作单位
姓名
职务/职称
工作单位
姓名
职务/职称
注：
1、聘请专家姓名：
2、监督站监督竣工验收的人员姓名：
建设单位（章）
年月日
抄报：
监督站
共4页第4页
建设工程质量监督报告
目录：
1、工程基本情况表
2、工程质量评价表
3、监督结论及文字说明
4、其他材料
工程名称：
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
监督登记号：
2009—02
监督单位：
靖州县建设工程安全监督站
20年月日
工程基本情况
共4页第2页
工程名称
靖州县污水处理设施建设管网工程
结构类型及层数
管道敷设
工程地址
污水处理厂——大桥头中途挖开泵站
工程类型
工程规模
91.0万元
工程开工时间
2009年3月10日
竣工验收时间
2009年9月27日
工程施工
许可证号
工程规划
许可证号
监督登记号
单位名称
法人代表
项目负责人
联系电话
联系电话
建设单位
靖州县建设局
姚祖品
周承
勘察单位
设计单位
湖南省建筑材料研究设计院
监理单位
怀化监理公司靖州分公司
施工单位
衡阳市禹班建设工程有限责任公司
何桔华
刘华林
项目监督人员
姓名
专业
证件号码
监督工程师
谭文杰
监督组成员
陈新康
实施质量监督起止时间：
工程质量评价表
共4页第3页
工程竣工技术资料核查意见
各责任主体质量行为及责任制检查情况
历次监督抽查
质量情况
结构及功能监督重点部位抽测情况
施工过程出现
的质量问题的整改情况
工程竣工验收
的情况
对工程质量缺陷的处理意见
监督结论及文字说明
共4页第4页
项目监督组意见：
项目监督组成员签字：
项目监督工程师签字：
年月日
建设工程质量监督机构审核意见：
单位公章
年月日
备注：
注：
监督结论及文字说明，应根据监督情况明确该工程具备备案条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件的，要说明原因；具备或基本具备备案条件的，其质量等级核定仍按国家现行质量检验评定标准实行。
建筑工程施工安全监督
评定书
证书编号：
监督编号：
2009--05
工程名称：
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：
靖州县建设局
施工单位：
衡阳市禹班建设工程有限责任公司
项目经理：
刘华林
安全员：
阳伟
湖南省建筑工程安全监督站制
怀化市建筑工程安全监督站复制
填写说明
一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监
督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。
本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。
二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。
三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。
四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：
有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。
对突出方面着重表述。
工程概况
工程名称
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
结构层数
地上层
地下层
建设单位
靖州县建设局
建筑面积
工程造价
M2
91.00万元
工程地点
大桥头泵站----污水处理厂后段
项目经理
姓名
刘华林
证书号
施工单位
衡阳市禹班建设工程有限责任公司
安全员
姓名
阳伟
证书号
1010480026
监理单位
怀化监理公司靖州分公司
施工
许可证号
怀13--433030************
开工日期
2009年3月10日
竣工日期
2009年9月30日
施
工
单
位
自
评
序号
自检
日期
形象
进度
得分
其中文明
施工得分
序号
自检
日期
形象
进度
得分
其中文明
施工得分
1
2
3
4
5
各次检查
平均得分
其中文明施工
平均得分
自评等级
施工单位自评意见
（公章）年月日
监理单位意见
（公章）年月日
建设单位意见
（公章）年月日
事
故
情
况
时间
事故类别
伤亡情况
直接经济损失
经办人
安
监
机
构
各
次
检
查
记
录
开工前条件审查
时间
参加审查人员
基本情况
结论
序号
检查日期
形象进度
检查
得分
其中文明施工得分
评定等级
检查人员
1
2
3
4
5
各次检查平均得分
其中文明施工平均得分
竣
工
评
定
结
论
评定等级：
（公章）
安监员监督站
（签字）负责人：
年月日
靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程
质量评价报告
靖州县污水处理设施建设管网工程竣工验收组（委员会）：
受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任公司承包施工的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段，自2009年3月10日开以来，我单位按照该工程的监理规划，对工程的实体质量采取了旁站、巡视和平行检查等形式进行监理；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作工艺，对分部分项工程或工序及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评。
在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）的质量等级可达到合格其《单位工程质量综合评定表》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》、《单位工程观感质量检验评定表》、《单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》分别见湘质监统编施2004-5、施2004-6、施2004-7和施2004-8表。
注：
甩项分部分项工程如下：
总监理工程师签字：
年月日
监理单位法人代表签字：
年月日
监理单位（章）
年月日
单位工程质量综合评定表
工程名称：
建筑面积：
平方米
施工单位：
结构类型：
层
项
次
项目
施工企业
自评情况
监理（建设）单位
评价情况
1
分项工程质量
评定汇总
地基与基础共分项，优良率%；主体共分项，优良率%；楼地面分分项，优良率%，门窗共分项，优良率%；建筑幕墙共分项，优良率
%，装修共分项，优良率%；屋面共分项，优良率%；暖卫燃气共
分项，优良率%；电气（强电）安装共
分项，优良率%；自动控制（弱电）共
分项，优良率%；通风空调共分项，优良率%；电气安装共分项，优良率%。
2
分部工程质量
评定汇总
共3分部，其中优良3分部，优良率
100%；主体分部质量等级：
合格装修分部质量等级：
安装主要分部质量等级：
合格
3
安全、功能检
验测试报告
地基、基础份符合要求份
主体结构份符合要求份
重要设备份符合要求份
4
质量控制（保
证）资料核查
共4项，其中符合要求4项，经鉴定符合要求4项
5
主要使用功能
检查结果
共检查2项，符合要求2项，经返工处理符合要求项
6
观感质量评定
应得：
分实得：
分
得分率：
%
应得：
分实得：
分
得分率：
%
7
自评等级：
企业技术负责人：
企业经理：
施工企业（公章）
年月日
评价等级：
总监理工程师：
监理（建设）单位法人代表：
监理（建设）单位（章）
年月日
注：
除地基基础及主体分部工程外，其它分部和分项工程的质量验收记录，可采用湘质监统编施2004—13及施2004—12表的格式。
单位工程质量控制
（保证）资料核查记录
工程名称：
施工单位：
序号
项目
资料文件名称
份
数
检验
批数
施工企业
审查情况
监理（建设）单位核查情况
1
建
筑
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
工程定位测量、放线、沉降观测记录
3
钢材
出厂质量证明书
见证取样送检书
现场抽样试验报告
4
水泥
出厂试验报告
见证取样送检书
现场抽样试验报告
5
砼
配合比试验报告
预拌砼站试验报告
见证取样送检书
现场抽样试验报告
6
砂浆
配合比试验报告
见证取样送检书
现场抽样试验报告
7
砖
出厂试验报告
见证取样送检书
现场抽样试验报告
8
防水材料
出厂试验报告
见证取样送检书
现场材料抽样试验报告
现场砼、砂浆抽样试验报告
9
焊接见证取样试验报告
现场焊接抽样试验报告
焊剂焊条出厂试验报告
焊工上岗证及施焊接记录
10
构件
生产工艺试验资料
现场静载检测试验报告
11
地基触探试验记录
12
基
桩
砼、钢筋见证取样送检书
砼、钢筋试验报告
静荷载试验报告
动测检验报告
钻芯取样试验报告
13
隐蔽工程验收记录
14
砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记录
15
地基基础、主体结构检验及见证检测文件
16
分项、分部工程质量验收记录
17
单位工程竣工质量验收记录
18
工程质量事故及事故调查处理文件
19
20
21
工程名称：
施工单位：
序号
项目
资料文件名称
份
数
施工企业
审查情况
监理（建设）单位核查情况
1
暖
卫
与
燃
气
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告
3
管道、设备强度试验、严密性见证试验记录
及监督抽检报告
4
隐蔽工程验收记录
5
系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录
及监督抽检报告
6
施工记录
7
分项、分部工程验收记录
8
1
电
气
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告
3
设备调试见证记录
4
绝缘接地、电阻测试见证记录及监督抽检报告
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项、分部工程验
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