三级医院评审医务科负责部分.docx

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三级医院评审医务科负责部分

医务科第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。

重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.1.3.1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】

1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。

□有□无×5

1、资料查阅：

查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×3

【A】

1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10

1.资料查阅：

查看卫生行政部门批文。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。

专业技术水平与质量处于本省前列。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.1.4.1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【C】

1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：

⑴科室设置★是□否

1、资料查阅：

查看相关资料。

⑴医技科室设置名录

⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

2、实地访视：

现场核查科室设置情况。

【B】

2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。

□是□否×3

2.实地访视：

查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。

3.医技科室实验室项目可完全实现资源共享。

□是□否

4.有省级质控中心。

□有□无×3

5.有省级重点实验室□有□无×5

【A】

1.有国家级临床质控中心。

□有□无×8

1.资料查阅：

查看卫生行政部门批文。

2.有国家级重点建设专科。

□有□无×10

二、医院内部管理机制科学规范

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.2.1.1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：

⑶诊疗规范★有□无⑷技术操作规程★有□无

⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。

★有□无

2.资料查阅：

查看相关资料。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】

1.有本院临床路径实施方案★有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.有单病种质量管理实施方案★有□无

3.有诊疗指南★有□无×3

4.有诊疗规范★有□无×3

5.有医疗质量管理方案□有□无×3

【B】

1.有专门部门和人员管理：

⑴诊疗规范★有□无⑵临床路径★有□无

⑶单病种★有□无

2.对诊疗规范定期检查，有：

⑴记录□有□无⑵分析□有□无

⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否

3.对临床路径定期检查，有：

⑴记录□有□无⑵分析□有□无

⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否

4.对单病种定期检查，有：

⑴记录□有□无⑵分析□有□无

⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

【A】

1.开展临床路径试点工作符合：

⑴专业数≥15个。

★是□否×5

⑵病种数≥60个。

★是□否×5

至少包括以下病种：

①心血管介入★有□无②神经血管介入★有□无

③骨关节植入治疗★有□无④肿瘤性疾病★有□无

⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。

□是□否×5

⑷入组后完成率≥70%。

□是□否×5

2.实行单病种规范管理的病种有：

⑴心肌梗死★是□否⑵心衰★是□否

⑶脑梗死★是□否⑷肺炎★是□否

⑸髋、膝关节置换术★是□否⑹冠状动脉旁路移植术□是□否

3.单病种有完整的管理资料。

□是□否

4.有信息化支持临床路径管理。

★是□否×3

5.有信息化支持单病种管理。

★是□否×3

1.资料查阅：

⑴查看职能管理部门的相关统计资料。

⑵查看单病种相关管理资料。

⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。

2.实地访视：

随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【C】

2、对以上调研结果制定相应措施。

□是□否

1.资料查阅：

查看调研资料（调研报告）。

3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

□有□无

4、对以上调研结果制定相应措施。

□是□否

5、缩短患者诊疗等候时间的措施。

□是□否

6、缩短患者住院天数的措施。

□是□否

【B】

1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：

⑴有多部门协调机制□有□无

⑵落实整改措施□是□否

⑶优化服务流程□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★重点）

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.3.1.1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★重点）

【C】

1.支援下级医院工作：

⑴纳入院长目标责任制管理□是□否

⑵有计划□有□无

⑶有实施方案□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

□有□无×2

3.针对受援医院的需求：

⑴有重点扶持计划□有□无

⑵按计划组织实施□是□否

⑶有重点扶持的2～3个一、二级专业□有□无

⑷实施系统的技术指导□是□否

⑹进行管理帮扶□是□否

4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

□是□否×2

【B】

1.主管部门对以下工作有监管：

⑴医院管理□是□否⑵学科建设□是□否

⑶医疗质量与安全□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

2.定期对以上监管有：

⑴记录□有□无⑵总结□有□无

3.帮扶效果得到提高。

□是□否

【A】

1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

□是□否

2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明资料。

1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.3.3.1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【C】

9.门诊：

⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无

⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊

□是□否

10.儿科：

⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无

⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊

□是□否

11.急诊：

⑴有传染病预检、分诊制度。

□有□无

⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊

□是□否

12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：

□有□无

13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文件。

⑵查阅医院原始文件：

有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

⑶查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措施的相关资料。

⑷查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

2.实地访视：

⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。

3.个案追踪：

追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。

·

【B】

4.传染病诊疗规范。

□是□否

1.资料查阅：

查看登记信息。

1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.3.4.1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【C】

1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料

2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。

□有□无

3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。

□有□无

【B】

1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。

1.个案追踪：

急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。

2.资料查阅：

查看相关资料。

3.实地访视：

2.有“绿色通道”病情分级相关规定。

□有□无

3.有危急重症优先诊治的相关规定。

□有□无

4.有保证急诊手术流程畅通的措施。

□有□无

5.有妥善处理如下患者的工作流程：

⑴特殊人群□有□无⑵特殊病种□有□无

⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒□有□无

【A】

1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。

□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

2.持续改进。

□是□否

1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

1.3.6.1

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

【C】

1.有双向转诊制度。

□有□无×2

1.资料查阅：

查看相关资料及记录。

2.有双向转诊的流程。

□有□无

3.有双向转诊的协议。

□有□无×2

4.有完整的双向转诊相关资料。

□有□无

【B】

1.主管部门对双向转诊结果有：

⑴追踪随访□有□无⑵结果总结□有□无

⑶分析□有□无⑷效果评价□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料及记录。

【A】

1.定期召开联席会□是□否×3

1.资料查阅：

查看会议记录及持续改进相关

证明材料。

2.持续改进□是□否

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】

1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有预约转诊服务措施。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流

程等）。

⑵查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务

的协议。

⑶查看预约转诊服务的具体病例。

2.有预约转诊服务流程。

□有□无

3.有与基层医疗机构预约转诊协议。

□有□无

4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

□是□否

5.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。

□是□否

【B】

1.有提高转诊质量的相关培训，有：

⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无⑷评价□有□无

1.资料查阅：

查看培训和指导资料。

2.实地访视：

到病房查看信息系统。

2.对基层医疗机构有提高转诊质量的相关指导。

□有□无

3.信息系统支持病历资料协同传输。

□是□否×2

【A】

1.对预约转诊情况有:

⑴分析□有□无⑵评价□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料及证明材料。

2.持续改进。

□是□否

三、急诊绿色通道管理

2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.3.3.1

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

【C】

2.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。

□是□否×2

2.调查访谈：

抽查2－3名相关人员进行访谈。

【B】

1.大规模抢救有：

⑴抢救登记□有□无⑵总结分析□有□无

⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看相关记录与资料。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】

1.制定并执行下列制度：

⑴留观制度□有□无⑵入院制度□有□无

⑶出院制度□有□无⑷转科制度□有□无

⑸转院制度□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.个案追踪：

应用追踪法实地考查相关制度落实情况。

3.实地访视：

现场查看便民措施。

2.制定下列服务流程：

⑴留观服务流程□有□无⑵入院服务流程□有□无

⑶出院服务流程□有□无⑷转科服务流程□有□无

⑸转院服务流程□有□无

3.有部门间协调机制。

□有□无

4.有专人负责部门间的协调。

□有□无

5.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。

□是□否

6.有各种便民措施。

□有□无

7.当科室没有空床或医疗设施有限时：

⑴有处理制度□有□无⑵有处理流程□有□无

⑶向患者告知原因□是□否⑷有处理方案□有□无

【B】

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度。

□有□无

2.对员工进行服务流程培训，有：

⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无⑷评价□有□无

3.当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

□是□否

4.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看职能部门的各类工作记录。

【A】

1.持续改进有成效。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.4.2.1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【C】

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关资料。

2.个案追踪：

抽查病例进行追踪。

2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。

□是□否

3.对危重患者能够做到及时抢救：

⑴接诊后5分钟开始处置。

□是□否×2

⑵院内急会诊10分钟内到位。

□是□否×2

4.有住院指征的及时办理入院手续。

□是□否

【B】

1.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】

1.持续改进急诊入院服务。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.4.3.1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【C】

1.有转诊或转科流程。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查看转诊或转科流程。

⑵抽查相关病例，查看病历；

2.抽查考核（提问）：

随机抽查3－5名相关医务人员进行考核。

2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。

□有□无

3.履行知情同意手续：

⑴经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。

□是□否

⑵获取患者或近亲属的知情同意。

□是□否

4.有病情和病历等资料交接制度。

□是□否

5.有保障诊疗连续性的措施。

□是□否

6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。

□是□否

【B】

1.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】

1.持续改进转诊转科服务。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.4.4.1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【C】

1.有出院患者健康教育相关制度。

□有□无

2.对出院患者进行健康教育，有记录。

□有□无

3.有出院患者随访制度。

□有□无

4.对出院患者进行随访，有记录。

□有□无×2

5.有出院患者预约诊疗制度。

□有□无

6.有出院患者预约诊疗记录。

□有□无×2

1.资料查阅：

查看相关资料。

【B】

1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

□是□否

1.调查访谈：

随机抽取当日出院患者进行访谈。

2.资料查阅：

查看相关资料。

2.开展多种形式（至少两种）的随访。

□是□否

3.随访率不断提高。

□是□否

4.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

【A】

1.持续改进健康教育工作。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.持续改进随访工作。

□是□否

3.持续改进预约诊疗工作。

□是□否

六、患者的合法权益

2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。

（★重点）

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.6.1.1

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★重点）

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查看相关资料。

⑵调阅病历。

2.调查访谈：

抽查3－5名医务人员进行访谈。

2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。

□有□无

3.医务人员尊重患者的知情选择权利。

□是□否

4.能提供不同的诊疗方案。

□是□否

5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：

⑴知情同意与选择权□是□否⑵隐私权□是□否

⑶身体健康权□是□否⑷申诉权等□是□否

⑸有授权委托权□是□否

【B】

1.医务人员向患方充分告知其合法权益。

□是□否×2

1.调查访谈：

对2-3名患方进行访谈。

2.资料查阅：

⑴查看病历资料。

⑵查看职能部门工作记录。

2.在病历中体现。

□是□否

3.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

【A】

1.持续改进。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.6.2.1

向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：

⑴病情和医疗措施□是□否⑵需要实施手术□是□否

⑶特殊检查□是□否⑷特殊治疗□是□否

⑸医疗风险□是□否⑹替代医疗方案□是□否

1.资料查阅：

⑴查看相关资料。

⑵查看病历资料。

2.调查访谈：

对2－3名医务人员进行访谈。

2.上述诊疗活动中应当：

⑴取得其书面同意□是□否⑵说明内容应有记录□是□否

3.相关人员熟悉并遵循上述要求。

□是□否

【B】

1.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】

1.工作得到了持续改进。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.6.3.1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

【C】

2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

□是□否

1.资料查阅：

⑵查看病历等资料了解履行书面知情同意手续

的情况。

2.调查访谈：

询问患者了解医务人员沟通能力。

3.对下列项目履行书面知情同意手续：

⑴手术□是□否×2⑵麻醉□是□否×2

⑶高危诊疗操作□是□否×2⑷特殊诊疗□是□否×2

⑸输血、使用血液制品□是□否×2

⑹贵重药品或自费药品、高值耗材□是□否×2

【B】

1.职能部门对上述工作进行督查，并有：

⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无

⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无

1.资料查阅：

查看相关资料。

【A】

1.持续改进有成效。

□是□否

1.资料查阅：

查看相关证明材料。

2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

评价标准

评价要素

检查方法

自评结果

2.6.4.1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【C】

1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

□有□无

1.资料查阅：

⑴查看相关制度与程序。

⑵查看全程管理的相关资料。

⑶调取病历，查看知情