病案室信息安全管理制度.docx

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病案室信息安全管理制度

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病案室信息安全管理制度

　　病案管理制度

　　一、日常管理

（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

（二）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

　　（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

　　二、病案保管制度

（一）严格执行病案院内交接制度。

（二）住院病案不外借。

　　（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

　　（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　（五）严守病案资料保密制度。

　　（六）住院病案原则上要永久保存。

　　三、病案供应制度

（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

（二）提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

　　（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

　　（四）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

　　1、尸体解剖。

2、核对标本。

3、医疗纠份（经院长批准后，可提供复印材料）。

　　四、编目工作制度

（一）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

（二）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

　　病案归档制度

　　1、各科室出院病历，由病案室以住院工作日志为回收各科病历依据，每天派专人到各科室回收病历，并做好回收情况的登记工作。

个别医生或科室因工作原因未能按期回收者，应主动在规定时间内送病案室。

　　2、病人出院（或死亡）后，病历允许在病区停留三个工作日（不包括出院日）。

在此期间，病房各级经管医生、主任应做好病历的整理及签名工作。

　　3、出院病历实行三级质量管理制度，科主任负责病历质量控制，按照《河南省病历书写规范》的有关规定，整理、检查、修改住院医生完成的病历，并由科主任作最后的审阅。

　　4、病历回收到病案室后，若发现问题，24小时之内书面通知科室。

在三个工作日内（包括通知日），相应科室须到病案室修改，或办理借出手续，并在此期限内归还，否则按未及时归档处理。

　　5、未能及时张贴的化验单应在出院后5个工作日内到病案室补张贴。

　　6、病案回收到病案室后，须一周内整理好，归档上架。

　　7、病案室定期统计各科室不能如期归档的出院病历，上报医务科，作出相应处理，并全院通报。

　　病历借阅制度

　　1、一般病历借阅期限为2周；科研病历一律不借出病案室,有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

　　2、借出的病历不得随意转借他人。

　　3、对病人出院72小时内仍在原科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

　　4、公安、司法机关、保险公司因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，必须经过医务科批准后，才能办理复印、查阅病历。

　　5、病历在院内传递应由科室指定专人负责。

　　6、借阅特殊病历必须要经过医务科批准。

　　病案库管理制度

　　1、病案库要保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

　　2、指定专人管理，以保证病案的安全。

　　3、病案出入库应有登记及示踪系统，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

　　4、病案原件的销毁应经院长和/或病案委员会批准决定。

　　5、住院病历原则上保存30年以上。

　　医院病案管理工作现状及发展趋势探讨

　　病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。

它是一门多学科性边缘学科，涉及基础医学、卫生统计、预防医学、疾病分类及手术分类、计算机应用等多方面知识。

病案管理与医院间有着密切的关系，一方面通过病案管理可以反映出整个医院医疗水平和管理水平的高低；另一方面通过病案管理可以提高医院的医疗水平与管理水平，并可为临床教学和科研发展提供宝贵资料。

病案管理就是对病案本身的管理，即指在医疗活动中依照有关法规的要求对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监督管理。

它主要包括病案的保管和检索两大方面，病案保管的前提是保证病案资料的严肃性、安全性和可靠性;病案检索的前提是保证病案资料的完整性、真实性，它最终的目的是充分发挥病案的作用，利用相应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序为医务人员和患者提供查阅、复印病历。

　　1病案管理工作的重要性

　　病案不仅是医疗、教学、科研的信息源，而且是诊疗、预防、卫生保健、医疗保险、医院管理、处理医疗纠纷、人身伤害、刑事诉讼中具有重要法律效力的证据之一。

病案是医护人员亲自书写的原始记录，因而它在判定医患双方责任是非，维护医院利益和声誉，保护医务人员权力具有极其重要的价值。

病案是采集医疗业务信息的主要________。

大量的医疗信息存贮于病案之中，通过对病案的个案分析和整体的统计分析，可提供大量的医疗工作信息，评价和判定医师、科室和医院的医疗质量、技术水平、工作效益、经济效益和社会效益。

病案是医学科研的重要资料，是社会预防的参考，为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据[1]。

　　2病案管理工作中存在的问题

　　2.1不受重视

　　首先是领导不重视，认为病案管理工作技术性相对要求不高，具体表现在设备落后、病案库不达标、人员配备不齐或多为未经专业培训而受照顾的人员、管理制度不健全或难以落实。

　　2.2管理方面的问题

　　人员配备和培养不够及时，职称等现实问题难以落实，学习、进修、与外单位交流等机会较少，水平提高不快，管理手段落后。

目前，大部分医院都实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用，这些问题的解决需要引进先进设备运用计算机的先进手段。

服务方式有待改变，病案管理工作的价值是通过服务来实现的'，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，无疑需要我们改变过去的那种“坐堂待客”式的被动服务。

　　2.3病历书写中存在的问题

　　病案书写中存在的主要问题是书写内容不够完整和准确。

主要有:

病案首页填写不认真，项目填写不全，如病理诊断、药物过敏和婴儿出生情况等不填，疾病和手术术语的应用问题，主诉与现病史未能表达主要疾病症状，不能准确导致第一诊断，确诊日期不准确，诊断术语不规范或随意缩减文字，危重病无抢救记录，对上级医师查房记录欠详细，重点不明确，未分析并发病的原因等。

以上这些问题的存在，影响了病案作为医、教、研、防工作原始可靠资料的使用价值，也影响了病案的法律效力。

　　3存在问题的原因

　　3.1书写方的原因

　　临床医师不重视，推脱工作忙，有些制度难以落实，有些制度虽说落实了但对医师影响不大而起不到什么作用，如有些医院在病历质控中发现一份未达标病历扣5元，根本对医生影响不大。

　　3.2管理方的原因

　　自身素质不高，很多都不是专业出身，中途转行或根本就未经过任何专业培训，由于自身不懂医疗专业，信息科或病案室难以管住医生，分管领导或医务科不愿承担责任，而且由于病案管理工作涉及到保健、医疗、计算机等各方面专业知识，缺乏专业知识和现代化管理水平，很难适应医院现代化管理的需要。

　　4对策

　　4.1领导重视

　　院领导特别是分管领导和医务科必须高度重视病案管理，病历书写质量方有可能得到保证。

一般单位均是业务副院长分管病案室工作，病历书写者医师直接受业务副院长和医教科的管理，而且在很多医院都养成了医师不依赖病案管理人员只相信业务副院长或医务科的习惯，在这习惯改变过来之前，分管业务副院长和医务科必须担当起责任，同时院方必须为病案室配备素质较高的病案室管理人员特别是质控员或病案室主任。

质控员或病案室主任在目前情况下最好是有长期临床经验且在当医师时病历书写较好的。

　　4.2完善制度，严格执行

　　既要重视病案书写质量，也要重视病案管理质量。

完善病案管理制度，同时必须完全落实。

很多单位，可以说制度是有了，但有的是太空洞而无法落实，有的制度就是来应付检查而根本未执行。

必须用制度去严格要求，用实例教育来鞭策，用榜样来引导，使病案管理更趋规范化，科学化。

　　4.3建设一支高素质的病案管理人员队伍

　　重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。

推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

　　4.4充分利用现代技术

　　推行使用电子计算机管理。

病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，应当运用现代化的管理工具，对病案进行科学管理，提高管理效率。

随着社会的发展，人们对病案资料的利用越来越多，每天都要接待来自各方面的查阅，复印病案者。

病案现有计算机查询系统落后，程序陈旧，使许多输入的病案资料无法调出，不能真正达到资源共享的目的，加之复印机陈旧这种情况已不能适应当前的需求，更不能达到病案管理科学化、规范化的目标。

病案室需要不断引进新技术、新设备、使病案管理学科走上可持续发展的道路。

　　4.5改变服务模式

　　服务方式应从被动转向主动服务。

病案工作的价值是通过服务来实现的。

随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，使用对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，积极的、及时准确地提供利用，这是在今后的一个阶段，利用者对病案工作提出的最朴素的要求。

满足这一要求，无疑需要我们改变那种被动服务方式，转向主动服务，深入临床医疗和科研第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息和目的。

根据利用需求的不同，创造性地开展编研工作，通过加工整理，使病案信息密度更加集中，准确地提供针对性病案材料，同时为保证服务的有效性，还要跟踪诊疗和科研活动，征求利用者的意见，了解利用情况，不断总结经验教训，改进和加强病案服务利于工作。