《在留资格认定证明书交付申请书》表格文件下载.xls

《在留资格认定证明书交付申请书》表格文件下载.xls

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別記第六号三様式（第六条二関係）申請人等作成用日本国政府法務省Forapplicant,part1MinistryofJustice,GovernmentofJapan在留資格認定証明書交付申請書APPLICATIONFORCERTIFICATEOFELIGIBILITY東京入国管理局長殿TotheDirectorGeneralofRegionalImmigrationBureau写真出入国管理及難民認定法第条規定基，次同法第条第項第号掲条件適合旨証明書交付申請。

@#@PhotoPursuanttotheprovisionsofArticle7-2oftheImmigration-ControlandRefugee-RecognitionAct,IherebyapplyforthecertificateshowingeligibilityfortheconditionsprovidedforinArticle7,Paragraph1,Item2ofthesaidAct.40301国籍2生年月日年月日NationalityDateofbirthYearMonthDayFamilynameGivenname3氏名（漢字）（英字）NameinChinesecharacterNameinEnglish4性別男女5出生地6配偶者有無有無SexMale/FemalePlaceofbirthMaritalstatusMarried/Single7職業8本国居住地OccupationHometown/city9日本連絡先新潟市西区五十嵐2町8050番地新潟大学国際課AddressinJapan電話番号025-262-7632携帯電話番号TelephoneNo.CellularphoneNo.10旅券

（1）番号

（2）有効期限年月日PassportNumberDateofexpirationYearMonthDay11入国目的（次該当選。

@#@）Purposeofentry:

@#@checkoneofthefollowings教授教育芸術文化活動宗教Professor/InstructorArtist/CulturalActivitiesReligiousActivities報道研究（転勤）企業内転勤投資経営Journalist/Researcher（Transferee）/Intra-companyTransfereeInvestor/BusinessManager研究技術人文知識国際業務技能特定活動（）興行Researcher/Engineer/SpecialistinHumanities/InternationalServices/SkilledLabor/DesignatedActivities（a/b）EntertainerY技能実習号留学研修TechnicalInternTraining（i）StudentTrainee家族滞在特定活動（）特定活動（EPA家族）Dependent/DesignatedActivities（c）/DependentofEPA日本人配偶者等永住者配偶者等定住者他SpouseorChildofJapaneseNational/SpouseorChildofPermanentResident/Long-TermResidentOthers12入国予定年月日年月日13上陸予定港DateofentryYearMonthDayPortofentry14滞在予定期間15同伴者有無有無IntendedlengthofstayAccompanyingpersons,ifanyYes/No16査証申請予定地Intendedplacetoapplyforvisa17過去出入国歴有無Pastentryinto/departurefromJapanYes/No（上記有選択場合）（FillinthefollowingswhentheanswerisYes）回数回直近出入国歴年月日年月日time（s）（ThelatestentryfromYearMonthDaytoYearMonthDay18犯罪理由処分受有無（日本国外含。

@#@）Criminalrecord（inJapan/overseas）有（具体的内容）無Yes（Details）/No19退去強制又出国命令出国有無有無Departurebydeportation/deartureorderYes/No（上記有選択場合）回数回直近送還歴年月日（FillinthefollowingswhentheanswerisYes）time（s）ThelatestdeparturebydeportationYearMonthDay20在日親族（父母配偶者子兄弟姉妹）及同居者FamilyinJapan（Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sisterorothers）orco-residents続柄氏名生年月日国籍同居予定勤務先通学先外国人登録証明書番号RelationshipNameDateofbirthNationalityIntendedtoresidewithapplicantornotPlaceofemployment/schoolAlienregistrationcertificatenumberYes/NoYes/NoYes/NoYes/No（注）裏面参照上，申請必要書類作成下。

@#@Note:

@#@Pleasefillinformsrequiredforapplication.（Seenotesonreverseside.）申請人等作成用（留学）Forapplicant,part2P（Student）在留資格認定証明書用Forcertificateofeligibility21通学先Placeofstudy

（1）名称新潟大学Nameofschool

（2）所在地新潟市西区五十嵐2町8050番地（3）電話番号025-262-7632AddressTelephoneNo.22修学年数（小学校最終学歴）年Totalperiodofeducation（fromelementaryschooltolastinstitutionofeducation）Years23最終学歴（又在学中学校）Education（lastschoolorinstitution）orpresentschool

（1）在籍状況卒業在学中休学中中退RegisteredenrollmentGraduatedInschoolTemporaryabsenceWithdrawal大学院（博士）大学院（修士）大学短期大学専門学校DoctorMasterBachelorJuniorcollegeCollegeoftechnology高等学校中学校他（）SeniorhighschoolJuniorhighschoolOthers

（2）学校名（3）卒業又卒業見込年月日年月日NameoftheschoolDateofgraduationorexpectedgraduationYearMonthDay24日本語能力（専修学校又各種学校日本語教育以外教育受場合記入）Japaneselanguageability（Fillinthefollowingswhentheapplicantplanstostudyatadvancedvocationalschoolorvocationalschool（exceptJapaneselanguage）日本語能力試験【級合格】日本留学試験（読解聴解聴読解合計点）@#@【点】Japaneselanguageproficiencytest【PassedLevel】ExaminationforJapaneseUniversity（EJU）（exceptwriting）@#@【points】BJT日本語能力【点】BJTBusinessJapaneseProficiencyTest【points】日本語教育受教育機関及期間OrganizationandperiodtohavereceivedJapaneselanguageeducation機関名Organization期間：

@#@年月年月PeriodfromYearMonthtoYearMonth他：

@#@Others25日本語学習歴（高等学校教育受場合記入）Japaneseeducationhistory（Fillinthefollowingswhentheapplicantplanstostudyinhighschool）日本語教育又日本語教育受教育機関及期間OrganizationandperiodtohavereceivedJapaneselanguageeducation/receivededucationbyJapaneselanguage機関名Organization期間：

@#@年月年月PeriodfromYearMonthtoYearMonth26滞在費支弁方法等MethodofsupporttomeettheexpenseswhileinJapan

（1）支弁方法及月平均支弁額Methodofsupportandanamountofsupportpermonth（average）本人負担円外国送金円SelfYenRemittancefromabroadYen外国携行円CarryingfromabroadYen（携行者携行時期）WhoWhen在日経費支弁者負担円奨学金円SupporterinJapanYenScholarshipYen他円OthersYen

（2）経費支弁者Supporter氏名Name住所電話番号AddressTelephoneNo.職業（勤務先名称）電話番号Occupation（placeofemployment）TelephoneNo.年収円AnnualincomeYen申請人等作成用（留学）Forapplicant,part3P（Student）在留資格認定証明書用Forcertificateofeligibility（3）申請人関係（上記

（1）外国送金，外国携行又在日経費支弁者負担選択場合記入）Relationshipwiththeapplicant（Checkoneofthefollowingswhenyouranswertothequestion26

（1）isremittancefromabroad,carryingfromabroadorsupporterinJapan）夫妻父母祖父祖母養父養母HusbandWifeFatherMotherGrandfatherGrandmotherFosterfatherFostermother兄弟姉妹叔父（伯父）叔母（伯母）受入教育機関友人知人Brother/SisterUncle/AuntEducationalinstitutionFriend/Acquaintance友人知人親族取引関係者現地企業等職員Relativeoffriend/acquaintanceBusinessconnection/Personneloflocalenterprise取引関係者現地企業等職員親族他（）Relativeofbusinessconnection/personneloflocalenterpriseOthers（4）奨学金支給機関（上記

（1）奨学金選択場合記入）Organizationwhichprovidescholarship（Checkoneofthefollowingwhentheanswertothequestion26

（1）isscholarship）外国政府日本国政府地方自治体ForeigngovernmentJapanesegovernmentLocalgovernment公益社団法人又公益財団法人（）他（）PublicinterestincorporatedassociationorpublicinterestincorporatedfoundationOthers27卒業後予定Plansaftergraduation帰国日本進学ReturntohomecountryEnterschoolofhighereducationinJapan日本就職他（）FindworkinJapanOthers28申請人又法定代理人若法第条第項規定代理人Applicant,legalrepresentativeortheproxyinaccordancewiththeprovisionofArticle7-2,Paragraph2.

（1）氏名

（2）本人関係受入大学職員NameRelationshipwiththeapplicant（3）住所新潟市西区五十嵐2町8050番地Address電話番号携帯電話番号TelephoneNo.CellularPhoneNo.以以上上記記載載内内容容事事実実相相違違。

@#@Iherebydeclarethatthestatementgivenaboveistrueandcorrect.申申請請人人（法法定定代代理理人人等等）署署名名申申請請書書作作成成年年月月日日Signatureoftheapplicant（legalrepresentativeortheproxy）Dateoffillinginthisform新潟大学年月日YearMonthDay注注意意Attention申申請請書書作作成成後後申申請請記記載載内内容容変変更更生生場場合合，申申請請人人（法法定定代代理理人人等等）変変更更箇箇所所訂訂正正，署署名名。

@#@Incaseswheredescriptionshavechangedafterfillinginthisapplicationformupuntilsubmissionofthisapplication,theapplicant（legalrepresentativeortheproxy）mustcorrectthepartconcernedandsigntheirname.29申請取次者等（申請取次者弁護士行政書士等申請場合記入）Agentorother（incaseofanagent,lawyer,administrativescrivenerorother）

（1）氏名

（2）住所NameAddress（3）所属機関等Organizationtowhichtheagentbelongs電話番号TelephoneNo.所属機関等作成用（留学）Fororganization,part1P（Student）在留資格認定証明書用Forcertificateofeligibility1入学外国人氏名Nameoftheforeignertoenterschool2通学先PlaceofStudy

（1）学校名新潟大学NameofSchool

（2）所在地新潟市西区五十嵐2町8050番地Address電話番号025-262-7632TelephoneNo.（3）学校種類Classificationofschool大学院大学短期大学専修学校（日本語教育以外）GraduateschoolUniversityJuniorcollegeAdvancedvocationalschool（exceptJapaneselanguageschool）各種学校（日本語教育以外）日本語教育機関Vocationalschool（exceptJapaneselanguageschool）Japaneselanguageinstitution高等学校他（）SeniorhighschoolOthers（4）授業形態Typeofclass昼間制昼夜間制夜間制DayclassesDay-EveningclassesEveningclasses通信制（単位一部又等教育取得場合含。

@#@）Correspondencecourse（includingcasesreceivingcreditsforeducationviavideoorinternet）（5）教育受校舎所在地同上Addressoftheschoolwheretheapplicantwillbeeducated電話番号025-262-7632TelephoneNo.（6）生活指導担当者名（通学先専修学校又各種学校場合記入）NameoftheresidentadviserinJapan（incasethattheplaceofstudyisanadvancedvocationalschoolorvocationalschool）（7）学生交換計画有無及当該計画策定主体（通学先高等学校場合記入）有無Istheapplicantparticipatinginastudentexchangeprogram?

@#@Whichorganizationisinchargeofthatprogram?

@#@（whentheplaceofstudyisseniorhighschool）Yes/No国又地方公共団体機関独立行政法人国立大学法人学校法人NationalorlocalgovernmentIncorporatedadministrativeagencyNationaluniversitycorporationEducationalfoundation公益社団法人又公益財団法人他（）PublicinterestincorporatedassociationorpublicinterestincorporatedfoundationOthers3入学年月日年月日DateofentranceYearMonthDay4週間授業時間Lessonhoursperweek5在籍区分Registration大学院（博士）大学院（修士）大学院（研究生）DoctorMasterGraduateschool（Researchstudent）大学（学部生）大学（聴講生科目等履修生）大学（研究生）UndergraduatestudentUniversity（Auditorelectivecoursestudent）University（Researchstudent）大学（別科生）University（Japaneselanguagecoursestudent）短期大学（学部学科生）短期大学（聴講生科目等履修生）短期大学（別科生）Juniorcollege（Regularstudent）Juniorcollege（Auditorelectivecoursestudent）Juniorcollege（Japaneselanguagecoursestudent）高等専門学校Higheradvancedprofessionalschool専修学校（専門課程）専修学校（高等課程）専修学校（一般課程）Advancedvocationalschool（Specializedcourse）Advancedvocationalschool（Highercourse）Advancedvocationalschool（Generalcourse）各種学校Vocationalschool日本語教育機関（専修学校専門課程）日本語教育機関（準備教育課程）Japaneselanguageinstitution（Advancedvocationalschoolofspecializedcourse）Japaneselanguageinstitution（Preparatorycourses）日本語教育機関（他）高等学校他（）Japaneselanguageinstitution（Others）SeniorhighschoolOthers所属機関等作成用（留学）Fororganization,part2P（Student）在留資格認定証明書用Forcertificateofeligibility6学部課程Faculty/Course（5大学院（博士）大学（研究生），短期大学（学部学科生），短期大学（聴講生科目等履修生）場合記入）（Checkoneofthefollowingswhentheanswertothequestion5isdoctoruniversity（researchstudent）,juniorcollege（regularstudent）,juniorcollege（auditorelectivecoursestudent）法学経済学政治学商学経営学文学LawEconomicsPoliticsCommercialscienceBusinessadministrationLiterature語学社会学歴史学心理学教育学芸術学LinguisticsSociologyHistoryPsychologyEducationScienceofart他人文社会科学（）理学化学工学Others（culturalscience/socialscience）ScienceChemistryEngineer農学水産学薬学医学歯学AgricultureFisheriesPharmacyMedicineDentistry他自然科学（）体育学他（）Others（naturalscience）SportsscienceOthers7専門課程名称（5高等専門学校各種学校場合記入）Nameofspecializedcourse（Checkofthefollowingswhentheanswertothequestion5ishigheradvancedprofessionalschoolvocationalschool）工業農業医療衛生教育社会福祉法律EngineeringAgricultureMedicalservices/HygienicsEducation/SocialwelfareLaw商業実務服飾家政文化教養他（）PracticalcommercialbusinessDressdesign/Homeec