精神科病历.docx

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精神科病历

　　　一、精神科住院病历主要内容

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　　　包括：

（1）一般资料；

（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。

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二、精神科病历书写的注意事项?

　　　住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。

它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。

病历是医疗、教学、科研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。

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　　　病历内容要求完整、实事求是，书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。

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　　　一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24～48小时内完成。

　　　在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。

为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。

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　　　三、精神科病程记录?

　　　病程记录是医生对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。

如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。

使用PIO格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。

如相关问题没有解决，则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。

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　　　病程记录的PIO格式：

P（problem，问题），表示诊断编码和诊断名称；I（intervention，干预），表示治疗计划指导下的干预措施；O（outcome，结果），表示执行措施后的结果。

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　　　新入院患者每天书写病程记录连续3天，以后根据病情每3～5天记录1次。

对存在“三防”内容的患者、危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程，恢复期或慢性患者或病情变化不明显者每7～10天记录1次。

首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院印象及初步处理意见。

病程记录要求内容真实、及时、项目齐全、简明扼要、正确应用专业术语、语句通畅、字迹清楚、不得涂改和粘贴。

常规病程记录包括以下内容。

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（1）精神症状演变，详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应，对治疗的依从性，自知力恢复情况。

并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。

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（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等）、合并治疗、实验室检查结果等。

更改医嘱及原因。

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　　　（3）特殊治疗的记录及告知内容。

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　　　（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。

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　　　（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。

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　　　（6）患者住院期间的特殊情况及处理。

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　　　（7）家属反映的情况及补充的病史。

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　　　（8）入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。

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　　　（9）需保护性约束的原因，保护期间的观察记录。

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　　　（10）会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况。

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　　　（11）其他需要记录的内容，如请假离院及出院记录等。

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　　　（12）上级医生查房及会诊情况。

病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。

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　　　遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。

医生之间交接班，应书写交接班记录。

出院时作整个住院情况的出院讨论与出院小结。

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　　　四、制定治疗计划与治疗措施?

　　　治疗计划是在作出诊断后制定的。

治疗目标是要预测患者接受治疗后，将会改善或消除的躯体疾病和精神疾病。

它能指导诊断治疗措施的执行和进行再评估（评价）。

制定治疗措施的注意事项如下。

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（1）首先要考虑患者在住院期间与其安全相关的事项，如对精神疾病患者的自杀、自伤、冲动行为（如伤人毁物）、出走等情况防范的处理治疗措施。

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（2）针对治疗目标制定治疗计划，按顺序列出各项治疗措施。

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　　　（3）治疗措施的内容必须明确、清晰、详细、具体，便于执行和检查。

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　　　（4）要考虑执行治疗措施的可行性，如人员配备、知识水平和技术的熟练程度等。

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　　　（5）要与有关人员（如护士、心理治疗师等）沟通，做到分工明确，互相配合。

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　　　（6）对于自知力良好的患者，有些治疗措施须与其商量并取得合作。

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　　　一般应先制定治疗计划后再落实措施。

如果遇到急重患者，医生只能在头脑中迅速形成初步计划，并立即执行一系列措施，然后再补上书面计划。

具体执行如下。

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（1）协调地实施治疗计划，按计划内容和时间执行治疗、护理，随时观察病情和调整措施。

在执行治疗计划与治疗措施过程，要根据病情变化灵活处理，并做好记录。

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（2）对患者及其家属进行针对性健康教育，使他们能参与某些治疗和护理活动，发挥他们的积极性，鼓励掌握有关知识，达到自我维护和改善健康的目的。

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　　　（3）做好病程记录、口头交班和书面报告，连续执行的治疗措施必须交班。

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　　　在疾病的不同时期，病情都可能发生变化。

因此医生除了在患者入院时进行一次全面评估外，还应根据病情变化，不断地再评估，具体可分以下步骤。

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（1）执行治疗计划、实施措施后患者的反应，将其与先前的治疗目标比较，衡量目标是否达到。

评估等级为：

①目标完全实现；②部分实现；③未实现。

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（2）复审治疗计划时要注意探讨目标部分实现或未实现的原因，如诊断正确性、目标可行性、措施适当性和检查各项治疗措施的落实情况。

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　　　（3）重新评估原有诊断（可用量表），作出全面判断：

①对已解决或排除的病症停止原有措施；②对继续存在的病症，继续执行治疗计划和实施治疗措施；③对有变化的病情，应修改原来的诊断，制定新的治疗计划和执行新的治疗措施。

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　　　附：

精神科住院病历?

　　　姓名：

乔某某　　　　　　　　　　性别：

男?

　　　年龄（出生日期）：

22岁，1983年1月14日出生?

　　　籍贯、出生地：

上海市　　　　　　婚姻：

未婚?

　　　民族：

汉族　　　　　　　　　　　宗教信仰：

无?

　　　职业（职务、工种）：

学生　　　　文化程度：

大学在读?

　　　现住址：

上海市包头路***弄***号***室?

　　　联系人：

乔某某（父亲），住上海市包头路***弄***号***室，联系电话为021-65****88?

　　　入院日期：

2005年1月31日4:

15pm入院次数：

第一次住院?

　　　供史人：

乔某某（患者父亲）病史采集时间：

2005年1月31日5:

00pm?

　　　病史可靠性、完整性及详尽程度：

可靠、欠详?

　　　主诉（代）?

　　　猜疑被害、易发脾气、睡眠差等两个月。

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　　　现病史?

　　　患者为某大学大专毕业班学生，去年（2004年）下半年起参加毕业实习，开始一段时间内表现较好，工作能力及与人交往等并无明显异常之处。

约两个月前无明显诱因缓慢起病，出现胡言乱语，称单位里的人都在弄松（作弄、迫害）他，又称自己没有能力，只能够扫扫地、看看门房，并有哭笑无常的现象。

因而辞去实习工作在家休息。

其后上述现象并无改变，且告知父母说是所居住小区的业主和单位的同事联合起来害他。

并悄悄地对要好的同学说：

“有神秘的组织迫害我，我活不到过年了。

”一次随父亲去亲戚家时，亲戚家人因某事发生争吵，但患者不让父亲相劝，后对父亲说这是他们故意吵给他看的。

常称自己身体不舒服，而到多家综合医院就诊，因所查心电图报告未见异常，患者大怒，认为是医生将他的心电图报告毁掉了，交给他的是一份假报告。

今年（2005年）1月起由母陪至本中心心理咨询门诊就诊，诊断不详，予利培酮（risperidone）治疗，服药三天后因患者自觉浑身无力而改用奥氮平（olanzapine）10mg/d，然而仅过1天患者再次拒绝服药，称医生要他安乐死，所开的药物有问题，对家里亲人也表现出明显的不满情绪，无故发脾气。

睡眠浅，警觉性高，时睡时醒。

家属觉得难以管理，为求进一步诊治而送我中心住院。

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　　　自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠差。

大小便正常，日常生活可自理。

有激惹现象，但尚无冲动打人与消极自杀、自伤、外出乱跑等情况。

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　　　过去史?

　　　既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。

预防接种史不详。

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　　　系统回顾：

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　　　呼吸系统，否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；?

　　　循环系统，否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；?

　　　消化系统，否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；?

　　　血液系统，否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史；?

　　　内分泌代谢系统，否认多尿、多饮、多食、消瘦史；?

　　　泌尿生殖系统，否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；?

　　　神经系统，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史；?

　　　运动骨骼系统，否认关节红肿、游走性疼痛史。

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　　　个人史?

　　　家中独子。

母孕期无异常，足月产钳助产，混合喂养。

幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，与同学相处好。

高中毕业后考入现大学，目前为大专毕业班学生，近两个多月以来实习不能胜任。

病前个性内向，少语。

尚无婚恋生育史。

无烟酒及其他不良嗜好。

否认不洁性生活史。

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　　　家族史?

　　　其外祖母有精神异常史，具体情况不详。

家庭主要成员如下：

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　　　父亲，乔某某，57岁，下岗，体健，性格内向；?

　　　母亲，蔡某某，52岁，退休，体健，性格急躁。

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　　　体格检查（包括神经系统检查）?

　　　神志清楚。

BP：

120/80mmHg。

HR：

80次/分，未发现特殊阳性体征。

神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。

详见“体格检查表”。

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　　　辅助检查?

　　　暂缺。

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　　　精神检查?

　　　1.一般情况：

未发现明显异常之处。

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（1）意识：

清晰，自行步入病室。

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（2）定向力：

时间、地点、人物定向良好。

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　　　（今天是几月几日？

）“2005年1月31日”?

　　　（这是什么地方？

）“精神病医院”?

　　　（谁送您到这儿来的？

）“父母亲”?

　　　（3）仪态：

尚整洁。

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　　　（4）接触：

较好。

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　　　（5）注意：

尚能集中。

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　　　2.感知觉：

未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。

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　　　（有发现看人看物变形吗？

）“没有”

　　　（近来，看到什么奇怪的东西吗？

）“没有”?

　　　（一个人的时候，耳朵里有声音吗？

）“没有”?

　　　（你吃过的东西，发现有什么怪味吗？

）“没有”?

　　　3.思维活动：

思维尚连贯，存在明显的关系妄想、被害妄想。

未引出思维逻辑障碍及强迫性思维。

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　　　（您觉得有人想害你吗？

）“有的”（口气肯定）?

　　　（什么人呢？

）“单位里的人，还有其他一些人”?

　　　（他们是如何害你的呢？

）“他们和我们小区的业主联合起来害我”?

　　　（他们用什么方法害你？

）“我说不清楚”?

　　　（是这样，那你是怎么知道的呢？

）“猜到的”?

　　　（有证据吗？

）“他们在背后讲我坏话”?

　　　（你听到了？

）“我从他们的表情看出来的，我进去时看到他?

　　　们的表情怪怪的，肯定是在讲我坏话”?

　　　（您觉得你自己的想法若不讲出来，?

　　　别人会知道吗？

）“不知道，应该没有这样的事情”?

　　　（您经常有过反复想一件事而无法?

　　　控制的情况吗？

）“没有”?

　　　4.情感反应：

情感反应不协调，在讲述别人害他时，却无相应的表情变化，显得无所谓。

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　　　（最近心情如何？

）“就这样”（漫不经心）?

　　　（家里人对你好吗？

）“还可以”?

　　　5.意志行为：

意志要求有所减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；无冲动、消极言行。

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　　　（有什么打算呢？

）“没有什么打算”?

　　　（您是不是常常发脾气？

）“没有”?

　　　（您有过不想活的念头吗？

）“没有”?

　　　6.智能：

好，未发现各种智力水平减退。

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（1）记忆能力：

正常。

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　　　（请您记，然后复述？

）“”?

　　　（您的生日是什么时候？

）“83年1月14日”?

（2）计算能力：

良好。

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　　　（12-13=？

）“16”?

　　　（100-7连续减是多少？

）“93、87、79……”?

　　　（3）常识水平：

正确。

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　　　（我国的国家主席是谁？

）“胡锦涛”?

　　　（端午节是什么时候？

）“阴历五月初五”?

　　　（4）判断能力：

良好。

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　　　（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？

）“一样重”?

　　　（鸡和鸭之间有什么区别吗？

）“鸡嘴尖，鸭子嘴扁、脖子长，会游泳”?

　　　（5）理解及抽象概括能力：

良好。

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　　　（苹果、梨、橘子有什么共同之处？

）“都是水果”?

　　　（“画蛇添足”是什么意思？

）“多此一举”?

　　　7.自知力：

缺乏。

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　　　（您觉得自己有精神方面的问题吗？

）“没有，我很好”?

　　　（您觉得有必要住院吗？

）“没有必要，是我家里硬要我来的”?

　　　病史总结

　　　1.患者男性，22岁，未婚，学生，因“猜疑被害、易发脾气，睡眠差等两个月余”第一次住我院。

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　　　既往史：

无特殊。

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　　　个人史：

病前性格内向。

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　　　家族史：

患者外祖母有精神异常史。

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　　　2.体格检查：

神志清楚，BP为120/80mmHg，HR为80次/分，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。

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　　　3.辅助检查：

暂缺。

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　　　4.精神检查：

意识清晰，接触较好，交谈对答切题。

未引出明确的错、幻觉，存在明显的关系妄想、被害妄想，情感反应不协调，意志减退，发病过程中出现过妄想支配下的异常行为，智能无损，自知力缺乏。

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　　　诊断与鉴别诊断依据?

　　　初步诊断：

精神分裂症（偏执型）。

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　　　诊断依据?

　　　1.症状标准：

（1）关系妄想、被害妄想；

（2）情感不协调；（3）意志减退；（4）受妄想支配所产生的异常行为。

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　　　2.病情严重程度标准：

（1）自知力明显受损；

（2）社会功能（学习能力）受损；（3）丧失与周围环境的有效接触。

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　　　3.病程标准：

病期两个月，症状持续发展。

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　　　4.排除标准：

根据病史及检查所见可排除脑器质性精神疾病及精神活性物质所致精神疾病。

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　　　鉴别诊断?

　　　偏执性精神病：

患者以关系妄想与被害妄想为主要症状，对象针对周围人群，而且病情日趋明显而稳固，需与偏执性精神病进行鉴别。

从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想对象无故转移、泛化，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化截然不同。

从其症状的具体内容分析，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者对此情感反应则不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求缺乏，不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。

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　　　治疗方案?

　　　患者呈现出典型的精神病性症状，目前正处于疾病发作期，因而应选择抗精神病药物作为首选治疗。

在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗，以增强、巩固疗效，并提高治疗依从性。

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　　　预后估计?

　　　患者为首次发病，病期不长，起病于青年期，以阳性症状为主要表现，治疗尚及时，估计短期治疗效果较好；但考虑其存在阳性精神疾病家族史，个性缺陷也较突出，因而远期预后可能欠佳。

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　　　医生签名：

×××

　　　?

　　　2005年2月1日

　　　?

　　　（方贻儒）