病历书写要点

1、数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热。

2、难、有无浓臭痰（色、量）等；2、 消化系统：反酸、烧心、暧气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3、 心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4、 神经系统。

3、病历书写基本要求第一节病历书写的基本要求一 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用 一种颜色的墨水.修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔.二 病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水。

4、产科病历书写要求产科病历书写要求一病历的书写要求是什么病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分。

5、病历书写规范病历的内容及要求住院病历一入院病史的收集询问病史时要对患者热情关心认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主.当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片。

6、住院病历书写要求住院病历书写要求一病案首页: 1病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成,各项由经治医师认真逐项填写,不得遗漏; 2无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字,也不用在进修及实习医师栏填写名字; 3首页上的签名须在患者。