医疗器械变更申请表格式

1、生产地址：填写日期： 年 月 日填写说明1注册申请人必须按照要求如实填写，并对所填写内容的真实性负责。
2注册申请人应当在封面加盖公章。
3“质量管理文件目录”是指与所申请检查的产品适用的质量管理体系程序文件及质量。

2、填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省。

3、12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，。

4、5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠。

5、若有商品名，应标注商品名。
申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。
4、申报资料受理后，企业不得自行补充申请，但属于医疗器械注册管理办法第三十八条规定情形的，可以补充申请。
5、生产企业在提交。

6、法定代表人： （章）（主要负责人） 张三 申请日期： 2006年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制1附表6-1（一）申请变更登记事项。

7、申请变更登记事项项 目原核准登记事项名 称地 址荣县旭阳镇法定代表人所有制形式全民服务对象社会服务方式医疗诊疗科目增加口腔科外科耳鼻喉科床位（牙椅）备注。

8、填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

9、职称法定代表人企业负责人质量负责人传真电子邮件企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（）库房面积（）经营场。

10、7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址。

11、指质检部的负责人职工总数质量管理人数技术人员数经营场所条件指经营场所面积、办公设备、设施是否符合二、三类申办要求。
存储条件指仓库场地面积、设施、设备及五防设施是否与二、三类申报要求及规模相适应。
设施设备。

12、字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间，一律。

13、放射诊疗许可变更申请表医疗卫生机构名称（盖章） 负责人地 址邮 编联 系 人电话传 真机构总人数放射工作人员数 变更事项变更前 变更后医疗机构名称法定代表人（负责人）。

14、医疗器械经营许可证原件、复印件3取得社会统一信用代码的营业执照（或营业执照和组织机构代码证）4企业自我保证声明5经办人授权证明（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交的，需提供授权委托书。

15、各车间的能源管理机构设在本车间内，由设备管理副总经理、各车间主管及设备管理人为本部门的第一责任人，各部门设立专（兼）职能源管理员，负责现场能源的具体管理工作。
公司引进世界领先的技术，汇聚跨国高科技人才以确保公司产业的稳定发展和保持长期的。

16、中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 。

17、437.842总投资万元69350.722.1建设投资53915.882.1.1工程费用46904.872.1.2工程建设其他费用5578.602.1.3预备费1432.41。

18、生产许可证件 无?有 二类 三类 生产 许可证号 备案凭证号 / 经营备案 许可证件 三类?有 二类 ?无经营备案号 经营许可号 生产场所 编邮 联系电话属地县（区） 。

19、填 报 说 明1内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
3申请资料报广东省食品药品监督管理局或经委托的各市食品药品监督管理局受理部门。
企业名称注册地址仓。

20、 年 月 日中华人民国卫生部监制表说明1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、 封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封 面的新。