执业医师注册变更申请表Word文档格式.doc

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填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

其他要说明的

问题及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

拟变更注册

事项

变更注册

理由

年月日

意见

负责人：

印章

年月日

上级主管

部门审批

年月日

原注册卫生

行政部门

审批意见

印章

年月日

拟执业机构

级别：

类别：

拟聘用科目：

卫生行政

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

沿河县医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

性别

近期

二寸

免冠

正面半身

彩色照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

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医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任职经历

聘用

单位

意见

负责人签名：

（公章）

年月日

备注

8