创伤患者的评估.ppt

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,创伤患者的初步评估InitialAssessmentoftheTraumaPatient,创伤患者的初步评估,目的:

鉴别出，立即治疗危及生命的伤害开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得以进行当同时出现众多患者时，允许进行分诊,创伤救治的恰当顺序,初步评估，快速的初次评估开始复苏措施详细的二次评估诊断研究反复再次评估患者决定患者的情况和最终治疗,在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（维持生命体征）治疗优先于诊断,初步评估的基本原则,院前急救和急诊部门的联络,好的院前急救和医院急诊部门的联络可改善创伤病人的救治无线电或者电话汇报要简短（45S）并且要在到达急诊部门前尽早给出,在院前救治报告中应该传递下去的信息,受害者人数、年龄、姓名伤害机制可疑的损伤生命体征已经开始的治疗估计到达时间任何急诊部应做的预防措施危险物品的接触攻击性病人或者陪同人员,急诊部接受严重创伤患者的准备工作,集合恰当的急诊医护人员清理出病床或病房惯例和安排气道、静脉补液、绷带、胸引管、水封瓶、血库准备血提醒辅助科室人员影像、化验、呼吸、护理、安全部门,急诊部接受严重创伤患者的准备（续）,如果条件允许，保护所有急诊工作人员的预防措施，避免接触患者血液液体包括眼保护（防水眼镜或面罩）手套防水长袍鞋套准备好铅衣，如果影像学检查时医护人员需要在房间里,初步测评,A：

气道（颈椎保护）B：

呼吸C：

循环（出血控制）D：

功能障碍（简单神经系统检查）E：

暴露和环境（某种程度上说D和E真的是再次测评的一部分）,怎样做初步测评,通过房间看病人：

呼吸？

说话？

皮肤的颜色？

出血？

真的不动吗？

询问简单的病史：

创伤机制创伤时间,怎样做初步测评（续）,评估气道必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）意识不清，口咽痛气道评估呼吸必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）意识不清，口咽痛气道胸部听诊如果有，指氧饱和度必要时球囊面罩辅助通气所有病人高流量面罩吸氧早期颈椎损伤的预防颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能表示严重的颜色头部两边固定并且固定带从前额横过,可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动,损伤机制跌落车祸颈部或者头部的击打意识不清诉颈部疼痛骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形精神状态的改变（酒精等）,怎样做初步测评（续）,评估循环检查脉搏血压呼吸频率如果可以快速测体温检查外出血，用纱布辅料直接压迫心电监护，看心律,在进行初步评估的时候必须同时进行复苏,如果气道有问题:

开放气道意识不清，口咽通气道呼吸有问题尝试球囊面罩通气考虑Heimlich手法如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管,急诊气管内插管或切开,头颈部固定的经口插管通常是最佳的尝试鼻插管，如果没有可能的鼻或中面部骨折已知的出凝血疾病如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管技术如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨切开术）,在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）,如果循环有问题或者可疑出血:

立即开放一路大静脉（至少18号，最好6或14号）乳酸林格氏液或者生理盐水仅单独闭合颅外伤，补液非常慢如果低血压，补液非常快如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位O型血,初次抽血,用IV号抽血血型和交叉试验最要紧（红管）全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血小板计数，PT，PTT，肌酐，肌酸磷酸激酶，药物浓度，妊娠试验药物（酒精）或者毒品浓度也要测试,在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）,如果严重的外出血：

纱布直接压迫极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤邻近的神经）无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器止血带几乎从不使用,在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）,胸部检查后可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭式引流连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定开放性气胸：

用敷料覆盖缺损后留置胸引管可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）考虑查血气分析,完成初次评估,一旦完成ABC的检查和结束复苏措施，初步评估就结束了，继续进入到再次评估。

再次检查的优先顺序,完全脱去病人的衣服，必要时剪开。

房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温检查生命体征，测体温从头到脚指的检查考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片决定是否需要其他的化验,再次检查,首先弄清病史简单的记忆法AMPLE过敏药物过去疾病史最后一次进食创伤前的事件弄清损伤机制检查其他情况低血糖，暴露于毒物，吸烟，CO,再次检查：

怎样开始从头到脚趾的检查,评估精神状态，Glasgow评分头顶部触诊（戴手套）看鼓膜鼻道看嘴里脸和下腭部瞳孔光反应和眼球运动眼底镜检查，通常不是很有帮助,再次检查：

颈胸部,保持头、颈部稳定打开c型颈圈，观察前颈部，检查气管的位置。

触诊后颈部重新戴上颈圈扣触胸壁和锁骨听诊心脏触诊上后部,再次检查：

腹、会阴和背部,听触扣腹部触诊背部肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉触诊摇动骨盆翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）生殖器检查阴道检查肛检检查上浮的前列腺检查stoolguiac,再次检查:

四肢的体检,触诊全长检查主动运动触诊脉搏和毛细血管充盈检查肌腱功能,再次检查：

神经系统检查,Glasgow评分精神状态/定向能力（人物、时间、地点、事件）II到XII对颅神经运动、感觉、反射四肢的检查共济,再次检查：

其他的一些考虑,发现损伤后夹板和绷带固定清洗伤口，明确深度和范围深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可能导致狡榨性梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）,再次检查：

最后的考虑,12导联EKG（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，CXR,骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）所有疑及骨折处拍片（一次完成）特殊检查腹腔灌洗，CT，动脉造影，B超如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管,留置鼻胃管和导尿管的禁忌症,鼻胃管鼻骨折，中脸部骨折，严重出凝血疾病如有以上问题，经口留置胃管导尿管Foley前尿道损伤，尿道出血，前列腺上浮或者触不到，蝴蝶样会阴部血肿,再次检查结束以后,决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定告知家属，通知他们患者现在的情况如果病情仍不稳定，需进一步复苏，医生不离开床边在检查完成后开始止痛治疗继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心中有数计尿量和其他液体出量,初步评估的总结,首先-初步检查/复苏-ABCDE接着-再次检查-影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管接着-再检查评估-最终的诊断-决定下一步处理：

选择：

回家，收入病房，收入ICU，进入手术室，转入其他科室,同时出现多个患者时的分诊,情况超出救治能力时首先救治最可能存活的病人首先救治花时间人力物资最少的病人情况未超出救治能力时首先救治有生命危险或多发伤的病人,考虑到司法证据,如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图通知法律强力部门保留患者所有衣物保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏广泛隔离可疑的罪犯和受害者,