压疮伤口评估算.docx

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压疮伤口评估算

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第五章压疮伤口护理的引导

一、压疮伤口的评估

（一）伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色彩描绘。

用“%”表示占伤口总创面比率，表示仅

使用百分比里的25%、50%、75%、100%描绘。

或许用1/4、2/4、3/4、4/4描绘。

比如：

压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描绘为“基底50%红色，50%黄色”。

所有黑

色描绘为“基底100%黑色”。

（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色

（二）压疮伤口渗液的评估

1.渗液量的评估：

用干燥、润湿、湿润、浸透、漏出表示。

①干燥：

没有可见的润湿，第一层敷料没有浸渍；

②润湿：

可见少许渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③湿润：

可见少许渗液，第一层敷料有大批浸渍；④饱和：

第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：

全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清亮；

②黄白色的浑浊、粘稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3二维丈量

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管伤害。

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（三）压疮伤口丈量

1.丈量频次由伤口的种类决定：

①慢性伤口1次/1~2周

②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时

③丈量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4

三维丈量

④不规则的伤口需多样丈量

脚

2.二维丈量面积（见图5-3）：

长×宽：

结痂的伤口先除掉上边的结痂才可测得深度使用丈量尺摄影。

3.三维面积的丈量（见图5-4）：

长×宽×深深：

垂直于皮肤表面的深度

丈量工具：

探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描绘（见图

5-5）：

①窦道：

四周皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙

能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：

两个空腔器官之间或从一个空腔器官到

皮肤之间饿通道。

③潜行：

伤口皮肤边沿与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5.窦道、瘘管、潜行

5.使用丈量工具或参照物（见

5-6~图5-8）：

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图5-6伤口尺的丈量图5-7棉棒的丈量

图5-8换药器材的丈量

二、各期压疮的护理举措

1.Ⅰ期压疮的办理方法

（1）注意察看皮肤状况，如皮肤完好但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。

此期的皮肤完好性未被损坏，如实时去除致病原由，采纳有效举措即可逆。

（2）履行上述预防压疮的各项举措。

（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无零落往常1周左右

改换，若有渗液流出或卷边，应实时改换。

（4）敷料使用：

可应用美皮康系列（依据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发

红和易受压部位，以减少压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖沓，防止敷料卷边。

如美皮康无卷边和零落，往常约1周左右改换，若有渗液流出，则应实时改换。

（见图5-9、5-10）

图5-9足跟图5-10骶尾部

2.Ⅱ期压疮的办理方法

（1）未破的小水疱（直径＜5mm）

①应减少和防止摩擦，防感染，让其自行汲取。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡汲取后将敷料撕除。

（2）大水疱（直径＞5mm）

①病人无水肿时：

消毒穿刺抽液方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。

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改换时间：

如无渗液流出或卷边，

5～7改换一次。

②病人有水肿，最先

1～2天：

消毒

水疱低位剪一小缺口

方纱吸干

涂皮维碘

方纱或棉垫覆盖

包扎，qod或Q2d改换；2～3天后：

消毒

方纱吸干

粘贴水胶

体或泡沫类敷料。

改换时间：

如无渗液流出或卷边，

5～7天改换1次。

③水疱已破碎的创面：

创面渗液少：

NS冲洗

方纱吸干

粘贴水胶体或泡沫类敷料；

创面渗液多：

NS冲洗

方纱吸干

粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料

+泡沫类敷

料。

改换时间：

如无渗液流出或卷边，

5～7天改换1次。

3.Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的办理方法Ⅲ期压疮：

表皮或真皮所有受损，穿入皮下组织，但还没有穿透筋膜及肌肉层。

Ⅳ期压疮：

全皮层伤害，波及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主假如进行完全清创，去除坏死的组织，减低感染时机，促使肉芽组织生长，促使创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

（1）焦痂的办理方法：

目标：

创建润湿环境，融化痂皮和坏死组织融化，利于手术清创。

手术清创是最迅速、

最完全的清创方法。

如不适合手术清创或有难以消除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：

方法：

NS冲洗方纱吸干用刀片在焦痂上划上V形印迹涂抹水凝胶

创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。

改换时间：

Qd。

举例：

干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：

美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、

干纱布。

详细使用方法：

①黑痂上划V字，涂抹适当美清佳，外服拧干盐水纱块，最后敷上

保湿透气的薄膜，1-4天后翻开即可；

②黄痂上涂抹美清佳，伤口四周擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后翻开即可；

③厚的痂要用刀片划痕；

④假如外科清创后有出血点，能够使用美即爽止血。

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先翻开美清佳管盖子，挤出一小块美清佳用美皮康有边型覆盖

拧下螺丝环，再将盖涂在坏死组织上

拧入紧螺丝。

注意事项：

1、只好外用，不可以涂抹在正常皮肤

2、因为其清创作用，在使用初期，创面可能会显得变大，是正常现象

（2）黄色腐肉、渗液多的伤口办理：

目标：

赶快消除腐化组织，保持创面湿度均衡。

方法：

NS冲洗剪除融化的坏死组织方纱吸干高汲取性的敷料如藻酸盐放

于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。

改换时间：

视渗液多少决定，如无渗液溢出一般1～2

天改换1次。

（3）感染创面的办理：

目标：

控制创面感染，促使创面的愈合。

按期（每周1次）收集伤口分泌物做细菌培育

及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不可以长久使用，1～2

次炎症控制后立刻停止，不然影响创面的愈合，此外碘剂对肝脏有毒性作用。

方法：

3%H2O2和生理盐水冲洗方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填补

外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。

改换时间：

视渗液多少决定，一般2～3天改换1次。

严禁

使用水胶体敷料覆盖伤口。

（4）肉芽组织生长、渗液许多创面办理：

目标：

有效控制渗液，防备肉芽水肿，刺激血管重生，促使肉芽生长。

方法：

NS冲洗方纱吸干藻酸盐或亲水纤维填补外层以渗液汲取贴或棉垫

覆盖。

改换时间：

视渗液多少决定，Qd或Qod。

举例：

红色润湿的肉芽组织敷料的选择：

美即爽、有边型美皮康。

详细使用方法：

①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。

1~5天改换敷料（根

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据溢出物的多少）

注意事项：

①美即爽要完好放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变为凝胶；

②肉芽长平常，不要再放美即爽，免得肉芽超出表皮。

③冲洗伤口时用注射器将凝胶用盐水

冲出。

（5）肉芽组织生长、渗液少的创面办理：

目标：

保持伤口润湿，促使肉芽组织生长。

方法：

NS冲洗方纱抹干溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液汲取贴覆

盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液汲取贴覆盖。

改换时间：

视渗液多少决定，一般

5～7天改换1次。

（6）上皮爬行的创面办理：

目标：

保护创面重生的上皮组织，促使上皮爬行。

方法：

NS冲洗方纱吸干水胶体敷料或透明薄膜覆盖。

更新时间：

一般5～7

天改换1次。

举例：

上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：

美诺佳、美皮康系列。

详细使用方法：

干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口四周皮肤，盖上任何一款美皮康，用绷带或美固固定；若用

有边型美皮康，无需额外固定；

②正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。

若用有边型美皮康，无需额外固定；美

皮康的选择依据部位不一样来决定。

（详细见第39页）

4.湿性愈合理论：

1962年，英国Winter博士在动物实验中证明，在湿性环境下，伤口愈合速度是干性

环境下的2倍！

（1）伤口湿性愈合长处：

①伤口局部润湿，不会形成结痂；②保持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的

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溶解及细胞的增殖分化，保存溢出液内的活性物质，并促使活性物质开释；③创建靠近生理

状态的愈合环境；④闭合性敷料，感染时机降落；⑤局部温度靠近体温，细胞分裂增殖速度

快；⑥缩短伤口愈合时间；⑦敷料不与伤口重生肉芽组织粘连。

（2）干、湿愈合方法揭敷料时创面比较：

（3）常用伤口敷料

传统敷料现代敷料活性敷料

·水胶体敷料

·水凝胶敷料

·纱布·抗菌敷料

·藻酸盐敷料

·人工合成纤维·含生长因子类敷料

·海绵类敷料

·薄膜类敷料

（4）怎样选择产品①全面评估创面状况，确立其护理需求；②不一样的创面不一样的期间应用不一样的敷料；③估量治疗花费；④对患者进行健康宣教。

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三、各样敷料的选择

敷料名称

作用

合用症

美皮康超薄

1、保持伤口适当润湿，促使伤口愈

1、少许溢出物伤口

型

合。

2、压疮的预防和治疗

2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。

3、放射性皮肤伤害

4、浅表烧烫伤

美皮康一般

1、保持伤口适当润湿，促使伤口愈

1、少许溢出物伤口

型

合。

2、压疮的预防和治疗

2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。

3、放射性皮肤伤害

4、浅表烧烫伤

美皮康有边

1、保持伤口适当润湿，促使伤口愈

1、压疮预防和治疗

型

合。

2、动静脉溃疡

2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。

3、糖尿病性溃疡

4、急性伤口：

皮肤伤害、创伤和术后

伤口、烧伤等

美皮贴

1、保持伤口润湿，促使肉芽组织更

合用于痛苦伤口以及四周易损

生长

皮肤的办理，如：

创伤伤口、

2、改换敷料时无痛，不粘连伤口创

烧伤伤口、皮肤移植、皮肤

面及重生肉芽组织。

擦伤等

美盐

1、供给高渗环境，有益于细菌及坏

合用于大批溢出物的感染或深腔性伤

死组织消除

口，如：

窦道、压疮、下肢溃疡

2、减少水肿，促使伤口愈合

美清佳

1、能够融化并易于消除坏死组织

合用于融化并消除伤口中的坏死组织

2、使用方便，不含防腐剂

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美诺佳1、保持伤口润湿，利于伤口愈合合用于肉芽形成期和其余开放性伤

2、保护重生肉芽组织口，如：

压疮，动静脉溃疡，糖尿病

足，Ⅰ、Ⅱ度浅表烧伤，开放性外伤。

美即爽1、引流渗液，保持伤口适当润湿合用于中等到重度溢出物伤口，如：

2、促使肉芽生长压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，

供皮区，手术伤口和创伤致使的体表

伤口。

备注：

1、使用敷料前，要将伤口完全冲洗。

2、染伤口要做细菌培育，依据细菌培育结果选择护理举措。

压疮护理要对病人进行全面评估，举措要有针对性，如营养差的患者要增补营养等。

四、伤口换药操作流程

目的：

（1）保持伤口洁净，预防伤口味染；

操作流程

查对

评估

1、病人：

生理：

病情，影响伤口愈合的有关要素。

2、心理：

心理状态，合作程度。

3、知识：

对伤口愈合的认知。

见告

1、伤口换药的目的、方法

2、并发症及注意事项

准备

1、操作者：

按要求着装，洗手，戴口罩。

（2）病人舒坦，促使伤口愈合。

重点说明

认识换药的目的，对伤口愈合的认知

获得患者的配合，保持无菌操作，如

见伤口恶化，向患者、家眷解说同时

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2、用物：

换药碗、弯盘、适当无菌方纱棉球、胶布、

棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、丈量工具，冲洗

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1、依据伤口评估状况准备伤口冲洗液

及敷料，非感染伤口用生理盐水冲洗；

感染性伤口，先依据细菌培育结果选择

适合的消毒、抗菌冲洗液。

实行

1再次查对，确认患者。

2、检查用物有无过期。

3、消除敷料：

取适合体位，充足裸露伤口，铺治疗巾，揭

1、如遇内层敷料粘紧伤口，需用生理

开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。

盐水浸润后再揭开。

4、冲洗伤口：

非感染伤口用生理盐水由内向外冲洗；感染

2、评估伤口种类、部位、大小、伤口

性伤口，先用消毒、抗菌冲洗液，由外向内冲洗，再用生理

基底颜色、渗液量，伤口四周皮肤状况。

察看记录：

伤口状况、选择的消毒液及敷料。

五、美皮康身体各部位应用图谱

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