工伤返岗评估表.doc

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工伤返岗评估表

姓名

性别

出生年月

部门

工号

联系电话

入职日期

受伤日期/部位

拟到岗日期

评估内容：

1、医院评定员工痊愈可以从事原工作岗位□是□否□NA

2、员工性格是否适宜原岗位工作 □是□否□NA

3、员工对原岗位是否存在心理阴影□是□否□NA

4、员工康复肢体关节是否灵活□是□否□NA

5、员工康复肢体是否能够达到工作岗位要求□是□否□NA

6、员工受伤部位原岗位中的使用频率□频繁使用□偶尔使用□几乎不用

7、员工受伤部位是否可以承受原工作负荷□是□否□NA

8、其他评估内容：

结论：

Ø经评估该员工可以从事原岗位工作；

评估小组：

Ø经评估该员工不可以从事原岗位，需要调岗：

员工返回原岗位意愿：

□愿意返回原岗位□愿意返岗从事其他岗位员工签字/日期：

l建议调至部门内部岗位工作；

评估小组：

部门经理：

l建议调部门岗位工作；

评估小组：

部门经理：

HR经理：

接收部门经理：

Form:

Corp-EHS-C-F-043/1.01/1 Storagelifeforfilledformis3year.