规范护理文件书写.docx

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规范护理文件书写

规范护理文件书写，提高护理质量

旺苍县人民医院何建华

护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院（或死亡）的所有病情变化，可以说是一本动态病情记录图。

《病历书写基本规范（试行）》所要求归入的护理文件主要有：

医嘱单、体温单、护理记录（一般患者护理记录和危重患者护理记录）和手术护理记录。

一、规范护理文件书写的意义

（一）法律依据

（二）沟通

（三）评估

（四）研究

（五）教学

（六）考核

二、规范护理文件书写的重要性

（一）规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

（二）规范护理记录是维护护患双方合法权益。

（三）规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，为病人实施护理措施更有侧重点。

（四）规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

（五）规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

（六）完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

三、规范护理文件书写的依据及原则

（一）规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》：

涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28条等，从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。

2、《病历书写基本规范》：

《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

3、《四川省护理文件书写规范（试行）》

（1）是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省内有法律效力。

（2）是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。

（3）是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。

（二）护理文件书写的原则

1、客观：

就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

2、真实：

真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

3、准确：

指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。

记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整：

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

四、规范护理文件书写的要求

（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写可以使用；

（3）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：

（4）书写过程中若出现错误，应在用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确的字（句）并签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

（5）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；

（6）进修护士应该由接收锦绣的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

上级护理人员可以审查、修改护理文件，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。

（7）因抢救急危患者未及时书写抢救记录的，当班护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

五、护理文件书写规范

（一）医嘱及医嘱执行单

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。

护士必须及时、准确的执行医嘱。

对有疑问的医嘱，护士应与主管医生联系，确认无误后再执行。

医嘱应由有处方权的医师开写。

无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。

医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

护士执行长期医嘱必须转抄医嘱执行单，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

执行时间应具体到分钟。

长期医嘱不得涂改和作废。

开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。

长期备用医嘱需要时使用（p.r.n）：

有效时间在24小时以上，医师注停止时间后即失效。

长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间及签名。

临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或不执行，过时自动失效。

某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”，并在其后用红墨水笔签全名。

护士对此医嘱不需处理。

临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时清洁灌肠一次”等。

书写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。

药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性（—）”，阳性用红墨水笔书写“阳性（+）”。

同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医嘱上注明，签字。

医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。

医嘱执行单用后归入病历。

书写要求：

执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

1、为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号（或病案号）、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。

每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

 如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术日期自手术后的第一天起计数，依次填写14天。

如遇2次手术，可在术后第1日填写成1/2。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

 ①入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖式用红笔填写，并填写相应时间具体到分钟。

 ②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。

体温绘制“·”表示腋温，"×"表示口温，"⊙"表示肛温。

脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝（黑）"·"表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。

连线要直，点线密接。

体温超过39℃，要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）虚线与原体温相接连。

复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画"V"表示。

如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。

脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：

大便次数应每24小时记录一次。

根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量。

需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。

"E"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"*"表示大便失禁。

新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，不能下地患者注明"卧床"两字。

（6）注意事项

 ①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

 ②体温正常病人一日测二次T、P、R。

婴儿出生后每4H测1次体温。

 ③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。

体温在37.5-38.5℃之间，一日测六次。

正常后一日四次T、P、R，再测3天。

 ④每周至少测体重、血压各一次。

 ⑤三天未排便者要报告医生予以处理。

 （7）对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在来院和离院时各测量一次体温。

③测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因及时间。

（8）对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。

同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

4、脉搏、心率曲线的绘制

①脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

②脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线项链，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

③脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，在用红笔在其外划红圈表示。

④使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

5、呼吸曲线的绘制

①呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

②呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

③呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，在用红笔在其外划红圈表示。

④使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。

（三）护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

（1）危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

记录时间应具体到分钟。

（2）记录要求：

①记录者：

已注册护士

②记录时间：

住院期间

③记录内容：

护理过程的客观记录

a、护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。

入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。

10小时小结或24小时总结用红双线标示，要求线直。

将结果填写在记录单、体温单上。

出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内。

b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如：

患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。

患者咳出痰液约30ml，较稀薄。

c、记录频次：

（每日24小时）

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情随时有变化，随时记录。

病情稳定后至少每班记录1次。

d、大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。

手术当天应重点记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病室时间及状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化及出入液量。

E、专科病人：

根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及切口缝合情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭声、评分等。

见表

F、死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

出院病人应写出院小结。

每次记录结束均需签全名。

2、一般患者护理记录

（1）一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

（2）记录要求：

①记录者：

已注册护士

②记录对象：

住院患者，除危重者外。

③记录时间：

住院期间

④记录内容：

护理过程的客观记录

a、记录频次：

一般患者：

病情稳定的一级护理病人每周至少记录2—3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录l一2次。

新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。

一般手术患者：

当天要有术后护理情况的记录。

术后前三天，每天至少一次。

产妇：

生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，每天至少一次。

特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况。

b、病情记录：

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。

手术患者还应重点记录手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

（四）手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

（1）用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

（2）记录内容：

患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

（3）手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背后。

（4）手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（5）手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

（6）手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（7）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。

（8）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

（9）“其他”栏内：

记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（10）器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

六、护理记录中常见问题

（1）时间、内容不统一。

（2）医师、护士记录不统一。

（3）出入量不准确或计算有误。

（4）病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

（5）记录频次不符合要求。

（6）采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

七、举例

（一）输血记录：

（红细胞悬液输血记录）：

8：

00：

与护士（医生）XX核对：

受血者XXX，男，血型“A”，供血者血型“A”，血袋号080005，交叉配血试验无凝集，RH阳性，红细胞悬液2u，血袋完好无破损、渗漏，血液颜色正常为暗红色，无凝血块。

签名：

协作者/操作者

8：

10：

TPRBP向患者（或家属）讲解输血目的，患者（或家属）表示接受。

建立静脉通路，与XX再次查对无误，遵医嘱输0.9%NS100ml+“A”型红细胞悬液2U，调节滴速15滴/分。

签名：

协作者/操作者

8：

30：

输血途中，患者未诉不适，调节滴速50滴/分。

瞩患者（或家属）勿随意调节滴速，患者（或家属）表示配合。

签名

9：

30：

TPRBP输血完毕，无不良反应，穿刺部位皮肤色泽无青紫、肿胀。

签名

（二）首次护理记录的内容和顺序：

入院时间、入院方式、主诉、诊断、意识状态、生命体征、主要阳性体征、异常症状、重要的辅助检查结果；入院介绍，重要的告知项目；医嘱：

护理级别、饮食要求、特殊治疗；健康教育内容及病人或家属是否理解掌握。

（三）转科记录内容及顺序：

入院诊断及时间、入院后的主要治疗护理情况，目前患者情况（包括症状、体征和辅助检查结果）、会诊科室、请会诊结果、转接病历及病人。

例：

8：

30患者因上消化道出血于2008年6月5日入院，入院后给予对症、抗感染、输血、止血等治疗，通过病情观察、饮食护理、口腔护理、三腔二囊管护理等措施，现患者仍呕血、解黑大便。

请外一科医生会诊后，转该科手术治疗。

8：

40用平车护送病人，与外一科护士XX交接病人及病历。

（四）出院记录的内容及顺序：

入院诊断及时间、入院后的主要治疗护理情况，目前患者情况，出院宣教的内容（如饮食、休息、锻炼、用药、复查）。

例：

患者因宫外孕于2008年6月20日入院，入院后行剖腹探查术，术后给予抗感染、止血、换药等治疗，通过会阴护理、病情观察等措施，现患者饮食、大小便正常，阴道无流血，切口愈合好，医生通知11am出院。

行出院指导：

嘱患者进清谈、高营养饮食，全休一月，注意保持会阴清洁，禁同房一月，于X月X日复查B超。

患者于11：

10离开病房出院。