护理文件书写规范.docx
《护理文件书写规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理文件书写规范.docx（15页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
护理文件书写规范
2017年护理文件书写规范
2017年护理文件书写规范
体温单：
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括:
患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
按照体温单项目分为：
眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
）
一、眉栏包括
病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写
二、一般项目栏
包括：
日期、住院日数、手术后日数等
（一）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：
2011-05-06﹚，以后日期以070809记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
一般项目栏
（二）住院天数：
自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术﹙分娩﹚后天数：
手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。
自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏
体温、脉搏描记栏：
包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:
（1）.40℃－42℃之间的记录：
应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写。
死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。
（2）.体温符号
体温用蓝色笔描记
口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记
（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下
（5）.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:
00、14:
00、18:
00；
•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:
00、10：
00、14:
00、18:
00；
•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:
00、10：
00、14:
00、18:
00，连续3天；
•体温在37.5℃ª--38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:
00、10：
00、14:
00、18:
00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:
00、06:
00、10:
00、14:
00、18:
00、22:
00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
•一般病人每日常规测量2次体温，为10:
00、14:
00；
•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人,接收科室应常规做“四查”（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“转入”的时间段内有监测数字填写，应将“四查”的数据记录于护理记录。
2.脉搏：
（1）.脉搏符号：
以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
我院规定：
1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
2.心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○”，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3.呼吸：
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：
①记录频次：
新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
②小儿3岁及以上应测P、R，7岁以上应测P、R、BP（特殊情况除外）。
③记录方式：
收缩压/舒张压（130/80）。
④单位：
毫米汞柱（mmHg）。
（2）入量、出量
总出入量：
用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。
出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
如“3月1日07：
00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
①入量：
记录频次：
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②出量：
记录频次：
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：
24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
③小便失禁时用“※”表示。
（3）大便：
①记录频次：
应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②特殊情况：
患者无大便---以¡°０¡±表示；
灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，
例：
1/E----灌肠后排便一次；
0/E----灌肠后无排便；
12/E-----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；
3/2E----灌肠两次后排便三次；
※/E----清洁灌肠后大便多次；
※-----大便失禁；
¡°☆¡±表示人工肛门；
昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：
大便次数/大便量（g）。
③单位：
次∕日
（4）体重：
①记录频次：
新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
②新生儿隔一日测体重1次，或根据医嘱测量体重并记录。
③特殊情况：
如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
④单位：
公斤（Ｋg）。
（5）身高：
①记录频次：
新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位：
厘米（cm）。
（6）空格栏：
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（7）特殊说明：
①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“平车”、“轮椅”“背入”、“扶入”，翻页只需填血压及体重。
②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。
药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单
1、长期医嘱单：
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间,护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。
皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。
如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。
输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单护理文件书写输血记录单
存在问题：
无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
•护理记录单：
分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。
入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：
做你所写的，写你所做的。
护理记录“五性”要求
护理记录的客观性
护理记录的真实性
护理记录的准确性
护理记录的及时性
护理记录的完整性
（一）入院评估及首次记录：
是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。
每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：
是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
1、项目要填写完整。
记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。
5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。
（三）护理记录单：
是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。
适用范围
病重、病危患者。
病情发生变化，需要监护的患者
眉栏部分
包括科别、姓名、年龄、性别、床号、
住院病历号、入院日期、诊断。
填写内容
意识：
根据患者实际意识状态选择
填写：
清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、
浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。
填写内容
吸氧：
单位为升/分（L/min），科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
填写内容
入量：
包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量：
包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
皮肤情况：
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
管路护理：
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等
病情观察及措施：
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施
新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录,对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。
护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录。
记录时间应当具体到分钟
病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。
抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
大手术后的病人根据术后情况随时记录。
手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。
危重病人临床护理记录单白班交班前小结12小时（19：
00）出入量，夜班交班前总结24（07：
00）小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
根据《综合医院分级护理指导原则》进行病情观察，病情有变化随时记录。
护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。
病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。
抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班
护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
----危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。
----特殊专科记录单：
根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单（神内、神外、新生儿）。
•规范记录：
1、原则：
做你所写的，写你所做的，记录做过的。
2、应当根据相应专科的护理特点书写。
3、病人出现病情变化随时记录。
4、病重病人除医嘱有特别监测要求外，每天至少
应观察记录4次，病情变化及时记录。
5、死亡病人抢救结束后，应及时完成各项记录，
包括出入量的小结，特别是尿量的统计。
危重病人观察记录
TPRBP、氧饱和度、出入量、心电监测等，能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量。
不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义。
意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂、麻醉后病人掌握正常值、异常表现，判断指标—如心电监护
重要阴性体征记录
正常的生命体征、意识清楚、正常氧饱和度
术后引流管、引流通畅、伤口敷料清洁干燥
心梗病人未诉心前区疼痛不适、大便通畅
消化道出血病人肠鸣正常、未解黑便
哮喘病人未闻及哮鸣音、喘息不明显
自诉无药物过敏史、无输血反应
病情变化拐点记录
下病危的病情变化：
如医嘱为病危,予以一级护理。
但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么
特殊检查…
•有创检查：
胸穿、腰穿等一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行
•危急值：
包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生，还是遵医嘱执行
•外出检查：
判断能否外出；不能又需要，需签字带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同
护理治疗…
•特殊药物治疗：
如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂
•输液治疗：
多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：
目前加药的时间准确性
护理治疗…
•吸氧治疗：
记录流量（3L/分），勿中、高流量吸氧同时记录、氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等
•吸痰治疗：
重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等
•管喂治疗：
重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量
护理安全…
•压疮危险：
高危病人的评估结果，与家属
沟通发展方向的可能性，采取的预防及治
疗措施
•跌倒危险：
评估结果、告知、措施
•管道在位：
管道在位，引流通畅记录的内涵：
如尿管在位通畅，胃管在位通畅，重要管道最
好记录管道的距离，如气管插管---
护理安全…
•约束带使用：
家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等
•药物过敏：
过敏史作相应的标识及交接；皮试阳性应做好记录，告知病人及家属。
•相关告知：
《侵权责任法》规定:
告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签
署相关内容，如PICC静脉置管。
（四）手术清点记录
1.是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和敷料的记录。
应当在手术结束后即时完成。
2.手术清点记录单
记录内容：
患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
护理文件书写
书写要求：
1、在经常巡视病房和了解病情的基础上书写。
2、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清晰可辨，不得随意涂改。
4、交班报告书写应在各班下班前完成（白班、上夜、下夜）。
5、一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，书写者签全名。
6、准确填写交班日期及本班病人动态。
入院、病危、病情变化或特殊情况病人（特殊检查、手术、治疗病人）记录无遗漏，并且各类标识正确、规范。
7、续页书写时，应在续页上填写日期，并注明页码。
8、书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：
（1）出院、
（2）转出、（3）死亡、（4）入院、（5）转入、（6）手术、（7）分娩、（8）病危等。
9、若同一病人在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。
五、护理文件书写中存在的问题
①记录漏项
术后时间漏填写；
对于请假、外出的患者体温单上无注明；
漏测某一时间段的体温、脉搏、呼吸；
按医嘱灌肠后体温单无显示结果、多次灌肠标识不规范等。
出入量记录不全、不规范
②记录有误
入院时间与病历首页入院时间不一致
大便次数记录与护理记录不符,大便失禁体温单无标识等
③涂改记录
④虚假的记录
⑤与医生记录不一致
⑥降温后无重测记录
⑦安置起搏器的病人标识不规范
⑧皮试结果无标识
①医嘱执行时间不准确
医嘱漏执行，执行不规范医嘱；
盲目执行口头医嘱，补记不及时、不准确；
碍于人情，对有疑问医嘱不提出质询；
执行医嘱未查对，错误医嘱不知晓；
死亡病人的医嘱停止时间与护士校核时间不一致。
②医嘱执行签字不规范
代签字现象、签名字迹潦草；
签名或处理时间超前于医嘱开出的时间；
临时医嘱执行后未及时签字；
试验结果标记不及时，抗生素使用未写“续用”。
未按医嘱时间执行，输液滴数与医嘱不符。
①护理记录缺乏准确性
记录时间与记录内容发生时间矛盾,导致原始记录准确性降低；
记录未使用量化指标,书写中有漏、错字,有口语化现象、措词模糊；
病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况；
前后记录不一致、记录与医师不符；
存在涂改、漏记等现象。
②观察记录缺乏及时、连续、动态的记录
记录不及时，没有将随时发现问题给予解决后立即记录；
上一班与下一班的病情、措施不连贯，不能体现护理连续性；
患者发生病情变化有记录,但用药后无效果观察记录。
③护理记录未体现专科特点
专业术语使用不当，记录内容死板、机械，无实质性内容；
特殊检查、有创操作无记录、重要护理措施无记录。
升级会员 