护理文件书写规范.docx

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护理文件书写规范

护理文件书写规范

护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

我院制订具体规范如下：

一、基本原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4、做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

二、书写要求

1、护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2、护理文书一律使用蓝黑墨水、红墨水或碳素墨水书写。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7、日期用公历年，时间用北京时间记录（如：

日期2007-6-18，时间4pm,0am）。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m,厘米cm，毫米mm，微米um，升L，毫升ml，公斤kg，克g，毫克mg，微克ug）。

8、科室护士长每两周对护理文书质量进行评价一次。

三、护理文书书写规范

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

（一）体温单

体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

1、眉栏用蓝黑墨水或碳素水笔填写下列各项：

姓名、性别、科别、病区、床号、住院号、住院日期（每张体温单的第一日应写明年月日）。

2、在42～40°横线之间，用红蓝笔记录下列各项：

（1）入院时间、手术时间、转科时间及科别、分娩时间、转院时间、出院时间、死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

（2）转科病人转出科室不写，转入科室书写转入时间。

3、下栏：

（1）下栏内容包括：

总入量、排出量（大便、尿量、引出量）血压、体重、腹围、其它等。

（2）大便次数：

每隔24小时填写前一日（前一日8时到次日晨8时）的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；1～2/E表示灌肠前自解一次，灌肠又有2次大便；*/E表示清洁灌肠后大便多次。

人工肛门、大便失禁者写“*”。

若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：

大便次数/大便量（　g）。

（3）小便是记录24小时（前一日8时到次日晨8时）内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，如200/c,表示导尿后尿量200毫升，*表示小便失禁。

（4）24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

（6）体重：

以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录“轮椅或卧床”，入院当天应有血压、体重的记录。

以后应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。

（7）血压：

单位为mmHg，如120/80。

每日两次均记录在体温单上，两次以上记录在护理记录单上。

每日三次，记录一次（12时血压）在护理记录单上，其余两次（8-4）记录在体温单上。

（8）手术后日期：

一般以红墨水记14天即止，如系第二次手术日写成

（2），第一天写成1

（2），括号内的“2”表示第二次手术，依此类推。

此格亦可用于记录产妇的分娩日数。

（9）页码以蓝笔写。

4、体温：

按实际测量读数记录，不得折算。

（1）口内温度以蓝点表示“·”，直肠温度以蓝圈表示“○”，腋下温度以蓝叉表示“×”。

（2）体温超过39℃要做降温处理，半小时后再测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画叉，并用红虚线与降温前体温相连；如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温外画红圈表示。

病人体温突然上升或下降或与疾病不符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上用蓝笔画“V”表示。

（3）画脉搏时如与体温相重，可在蓝叉外画一红圈，画呼吸时如与脉搏相重，可在红点外画一蓝圈。

（4）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（8-4），连测三天；体温在37.5℃～38.4℃之间每日测4次至正常；体温超过38.5℃以上，每4小时测量1次至正常；住院患者每日测量1次。

（5）任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温〈35℃,则于34～35℃之间用红笔竖写“不升”两字，曲线断开不连。

患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（6）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。

在42～40℃用红墨水竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

（7）脉搏：

脉率以红点表示，心率以红圈表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔涂满。

（二）医嘱本

1、凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另重开新医嘱。

2、有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。

所有医嘱均由医师直接书写，仅于抢救情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

3、医嘱一律用蓝黑墨水书写。

必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”字样，并由医师签全名。

长期医嘱一般宜在上午10：

00—10：

30前开出，特殊情况例外。

医嘱内容：

医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

4、临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在规定时间内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

5、长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。

6、各种注射的简写式：

皮下注射写作IH或（皮下），皮内注射写作ID或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌注）。

7、每日早主任护士与责任班护士必须与上午12时前校对当天已处理的医嘱，查对后签名。

护士长应参加查对并签名。

8、医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写12。

9、书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。

（三）病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。

1、要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。

2、按床号顺序报告下列情况的患者：

（1）减员：

出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

（2）增员：

入院、转入（注明由何科转来）。

（3）今日重点：

手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

（4）预备工作交代：

预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。

（5）入院、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。

3、报告内容：

（1）新入院患者，应报告体温、脉博、呼吸、血压、入院时间、主诉、病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

（2）手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

（3）危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

（4）产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

（5）预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

（6）患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

（四）护理记录单

护理记录是全面反映病人病情、护理活动内容、效果。

1、护理记录书写要求：

（1）每位入院患者均需建立护理记录。

护理记录由护士如实填写签全名。

（2）楣栏书写用蓝黑墨水、碳素墨水填写，内容日间蓝黑墨水书写，夜间用红墨水书写，页码用蓝黑墨水逐页填写。

（3）护理记录应包括：

日期、时间、生命体征、出入液量；病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大便情况；病情变化、症状与护理有关的体征变化；与护理有关的检查的阳性结果；护理措施及效果，临时给药：

药名、剂量、服药反应；护理查房记录。

（4）护理记录要求：

及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，按规定时间小结、总结、出入液量计算数字准确，护理措施要体现时效性。

①首次护理记录由接诊护士在本班次内完成，主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果等。

入院当日每班书写病情小结，急诊入院病人应连续记录病情2天，特殊检查前后连续记录病情2天，手术病人连续记录3天，重大手术连续记录5-7天，体温38℃以上者连续交接班至病情平稳。

②特护病人的护理记录要求除病情变化外，时间至少每1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，每班书写病情小结，并对出入量进行总结，同时在护理记录上划横线，将结果填写在记录单和体温单上。

③危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

抢救急危重患者，未能及时书写病历时，护理人员应在抢救后6小时内及时补记加以说明。

死亡护理记录必须准确，记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。

补记抢救内容的填写方法：

使用护理记录单时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。

抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。

④手术前后护理记录：

术前护理记录：

手术名称对病情的观察，术前准备情况，术前健康教育及向病人交待的注意事项，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：

重点记录麻醉方式、手术名称、患者送回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤员情况、术后体位、引流情况，术后医嘱执行情况等的术后病情变化。

⑤孕产妇：

产前记录胎位、胎心、宫缩等，产后记录分娩时间，方式及阴道流血、排尿等情况，以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况。

⑥夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠情况。

⑦出院书写出院记录。

⑧每次记录均需签名，一次记录多行时在首行和未行签名，中间用“¨”表示。

⑨特殊监测结果表示：

◆SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”

◆CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。

◆血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（5）补充内容：

①首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。

如病人9am入院，首次记录的时间可为9，在4小时以内完成即可。

因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

②病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：

“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。

③病人术晨日的BP，护理记录单上均要填写。

④行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。

如：

遵医嘱给予心电监护示窦性心律、律齐等，小结时要记录波动范围。

⑤护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。

如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。

⑥护理记录单每次记录要求顶格书写。

药名要写全名、规范。

如：

不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

⑦发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。

⑧规范病人不在病房的记录。

若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。

未测者三测单不绘制，前后不连线。

若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

2、一般患者护理记录单：

（1）指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

（2）一般患者护理记录内容包括首次护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录和出院记录。

（3）Ⅰ级护理未下病危，病情稳定的患者，Ⅱ、Ⅲ级护理病人应用一般护理记录。

（4）Ⅰ级护理每天书写记录一次，定时监测生命体征（至少2～4小时），病情稳定者3-4天记录1次，Ⅱ级护理每周记录2次，Ⅲ级护理每周记录1次，病情变化时随时记录，病情加重时按危重患者护理记录书写。

3、危重患者记录单：

（1）危重护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

（2）病情危重或大手术后需严密观察病情，及时实施治疗及护理措施者需应用危重患者记录。

（3）要求每班书写记录，病情有变化随时记录。

（4）使用危重护理记录单，特级护理病情危重的患者随时记录病情变化，护理措施等，至少每小时记录一次；Ⅰ级护理病情危重患者2-4小时记录一次，如病情异常，变化较快时要随时记录。

（5）危重护理单出入量记录要求：

①特护病人要求记录病情同时详细记录出入量。

②医嘱未下特护，但病人有心衰，肾功能不全，休克等病情，要求护士记录出入量。

③病情好转稳定后要求记录尿量；病情有潜在并发症如咯血等，要求记录咯血量。

④医嘱随下病危，但病人肝肾功能好，病情稳定的患者可以不记录出入量。

4、手术护理记录单：

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况以及所用器械、敷料的清点及核对的记录，应当在手术结束后及时完成。

手术护理记录包括术中用物清点、术中护理记录单。

手术护理记录书写要求：

（1）用蓝黑墨水、碳素墨水填写，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项。

（2）手术护理记录内容应包括：

①基本情况：

患者一般情况、手术名称及麻醉方式。

②术中护理情况：

护理观察项目及护理措施。

（3）有手术植入体内医疗器具的标识和无菌包监测情况记录。

（4）手术器械、敷料的清点：

①手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

②手术中追加的器械、敷料应及时记录。

③手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

④手术结束前、后，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误后签名，并告知医师。

⑤清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

（5）护理记录栏内：

记录术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签名。

（6）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。

（7）术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。

（五）整体护理文件记录

1、入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

（1）入院患者护理评估应由护士在患者入院当日内完成。

遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

（2）有过敏史者，应详细填写过敏的药物，并按照要求在病历夹，床头卡贴好过敏标识，并在一览卡注明。

（3）有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

（4）饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、鼻饲等。

（5）睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

（6）皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

（7）表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

2、住院评估记录

（1）住院评估单要求护士填写真实，能反映病人病情动态变化且与病人实际健康状况相符。

（2）特级护理病人要求每个班次护士对病人进行评估，Ⅰ级护理病人要求每天对病人进行评估一次，Ⅱ级护理病人要求每周至少对病人评估两次，Ⅲ级护理病人要求每周至少评估一次。

（3）科室护士长每周对特护及Ⅰ级护理病人评估一次。

3、住院病人健康教育实施记录

（1）要求护士对每个住院病人进行健康教育，覆盖率达到100%。

（2）健康教育要求从住院日起，秩序渐进对病人进行宣教，并在此日或宣教两天后评估教育效果，知晓率应达到95%。

（3）护士长每周对各护理单元健康教育效果进行督促检查。

（六）护理文件书写中的潜在的法律问题

1、体温单

（1）体温单绘制与病人实际情况应相符。

如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。

（2）体温单与护理记录单应相符。

如生命体征、出入量等。

（3）体温不升填写正确。

（4）原始质料应真实。

2、护理记录单

（1）记录书写应及时、准确。

（2）护理记录书写应完整、详细。

（3）记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。

（4）记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。

（5）健康教育告知内容应全面记录和体现。

（6）护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。

药名、治疗名等均应写全名。

（7）护理记录应与医疗记录一致。

护理部

二〇一〇年十二月