第六章 其他贫血及其实验诊断.docx

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第六章其他贫血及其实验诊断

第六章　其他贫血及其实验诊断

　　<大纲要点>

　　一、贫血的定义和分类

　　二、贫血的实验诊断方法与步骤

　　三、缺铁性贫血

　　四、巨幼细胞贫血

　　五、再生障碍性贫血

　　一、贫血的定义和分类

（1）贫血的定义

　　贫血由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考值下限的一种症状。

　　贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。

（2）贫血的分类

　　1）形态学分类：

根据平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）分类，见表1；根据MCV和红细胞体积分布宽度（RDW）分类，见表2。

　　表1　贫血的MCV、MCH和MCHC分类

贫血类型

MCV

（fl）

MCH

（pg）

MCHC

（g/L）

病因举例

正常细胞性贫血

80～100

27～34

320～360

失血、急性溶血、再障、白血病

小细胞低色素性贫血

＜80

＜27

＜320

缺铁性贫血、慢性失血

单纯小细胞性贫血

＜80

＜27

320～360

感染、中毒、尿毒症

大细胞性贫血

＞100

＞34

320～360

维生素B12、叶酸缺乏

　　表2　贫血的MCV和RDW分类（Bessman分类）

RDW

（参考值11.5%～

14.5%）

红细胞MCV（fl）

增加、大细胞

（＞100）

正常

（80～100）

降低、小细胞（＜80）

增加

巨幼细胞贫血

早期缺铁

缺铁性贫血

铁粒幼细胞贫血

免疫性溶血

红细胞碎片

骨髓增生异常综合征

骨髓病性贫血

化疗后

混合型贫血

正常

骨髓增生异常综合征

急性失血

骨髓增生低下

再障

酶缺陷

地中海贫血

肝脏病

急性溶血

　　2）病因学分类：

红细胞生成减少：

如骨髓造血功能障碍-再障；造血原料缺乏或失利用：

如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血；红细胞破坏过多：

如溶血性贫血；红细胞丢失过多：

如急、慢性失血。

见表3。

　　表3　根据贫血的病因及发病机制对贫血的分类

贫血病因及发病机制

常见疾病

红细胞生成减少

骨髓造血功能障碍

干细胞增殖分化障碍

再生障碍性贫血，纯红再障，

骨髓增生异常综合征等

骨髓被异常组织侵害

骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、

癌转移、骨髓纤维化）

骨髓造血功能低下

继发性贫血（肾病、肝病、

感染性疾病、内分泌疾病等）

造血物质缺乏或利用障碍

铁缺乏和铁利用障碍

缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血等

维生素B12或叶酸缺乏

巨幼细胞性贫血等

红细胞破坏过多

红细胞内在缺陷

红细胞膜异常

遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

红细胞酶异常

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，

丙酮酸激酶缺乏症等

血红蛋白异常

珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，

不稳定血红蛋白病

红细胞外在异常

免疫溶血因素

自身免疫性，药物诱发，新生儿同种免疫性，

血型不合输血等

理化感染等因素

微血管病性溶血性贫血，化学、物理、

生物因素致溶血

其他

脾功能亢进

失血

急性失血性贫血，慢性失血性贫血

　　二、贫血的实验诊断方法与步骤

　　1.确定有无贫血：

根据RBC、Hb和Hct确定，以Hb和Hct为最常用的指标。

（1）成人诊断标准：

见下表。

　　成人贫血的诊断标准

男

女

血红蛋白（g/L）

＜120

＜110（孕妇＜100）

血细胞比容（Hct）

＜0.40

＜0.35

红细胞计数（×1012/L）

＜4.0

＜3.5

（2）小儿诊断标准：

根据世界卫生组织资料和1986年联合国儿童基金会的建议：

出生10天内新生儿Hb小于145g/L；1个月以上Hb小于90g/L；4个月以上Hb小于100g/L；6个月～6岁者Hb小于110g/L；6～14岁者Hb小于120g/L。

　　2.确定贫血的严重程度：

根据Hb浓度，成人贫血程度划为4级。

轻度：

Hb参考值下限至91g/L，症状轻微；中度：

Hb90～60g/L，体力劳动时心慌气短；重度：

Hb60～31g/L，休息时感心慌气短；极重度：

Hb≤30g/L，常合并贫血性心脏病。

小儿贫血程度的划分为6个月以上小儿同成人标准，新生儿和6个月以内小儿不照此标准。

　　3.确定贫血的类型：

进行血液学的一般检查，根据检查结果，分析确定贫血的类型。

　　4.查明贫血的病因或原发病：

需要进行详细的患者病史调查和体格检查，以及贫血的病因检查。

　　三、缺铁性贫血

　　铁的代谢（来源吸收、转运及利用、贮存及排泄）

　　1.缺铁性贫血的分期

　　临床缺铁分为三个阶段：

①储铁缺乏期：

贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；②缺铁性红细胞生成期：

贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；③缺铁性贫血期：

除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。

　　2.铁代谢检测指标

（1）血清铁测定

　　1）原理：

血清铁以Fe3+形式与转铁蛋白（Tf）结合成复合物，降低介质pH及加入还原剂（如抗坏血酸、羟胺盐酸盐等）能将Fe3+还原为Fe2+，则转铁蛋白对铁离子的亲和力降低而解离，解离出的Fe2+与显色剂（如菲咯嗪或2，2′-联吡啶等）反应，生成有色络合物，同时作标准对照，计算出血清铁的含量。

　　参考值：

成年男性11.6～31.3μmol/L，女性9.0～30.4μmol/L。

　　2）临床意义：

血清铁降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏，感染和慢性病。

增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。

（2）血清铁蛋白测定

　　1）原理：

常采用固相放射免疫法，将血清铁蛋白（待测抗原）和125I标记的铁蛋白（标记抗原）与一定量的抗铁蛋白抗体（兔抗人铁蛋白）混合温育，使待测抗原与标记抗原共同竞争结合抗体，为了除去过量未结合的同位素标记抗原，采用第二抗体（羊抗兔IgG抗体）和聚乙二醇（PEG）分离沉淀抗原抗体复合物，并测定其放射性，对照所得竞争抑制曲线，即可查出待检血清铁蛋白的含量。

　　参考值：

成人男性15～200μg/L，女性12～150μg/L，小儿低于成人；青春期至中年，男性高于女性。

　　2）临床意义：

降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。

增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。

　　（3）血清总铁结合力测定

　　1）原理：

通常情况下，仅有1/3的运铁蛋白与铁结合。

在血清中加入已知过量的铁标准液，使血清中全部的Tf与铁结合达到饱和状态，再用吸附剂（轻质碳酸镁）除去多余的铁。

再按上法测定血清铁含量，其结果为总铁结合力，如再减去先测的血清铁，则为未饱和铁结合力（UIBC）。

　　参考值：

TIBC：

男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L；UIBC：

25.1～51.9μmol/L。

　　2）临床意义：

增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。

降低或正常见于肝脏疾病、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。

　　（4）转铁蛋白饱和度测定

　　转铁蛋白饱和度（TS）（%）＝血清铁/总铁结合力×100%

　　1）参考值：

20%～55%（均值男性34%，女性33%）。

　　2）临床意义：

降低见于缺铁性贫血（TS小于15%）、炎症等。

增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已增加，TS＞70%，这是诊断的可靠指标。

　　（5）转铁蛋白测定

　　1）原理：

免疫散射比浊法：

利用抗人转铁蛋白血清与待检测的转铁蛋白结合形成抗原抗体复合物，其光吸收和散射浊度增加，与标准曲线比较，可计算出转铁蛋白含量。

目前还有放射免疫法和电泳免疫扩散法。

　　参考值（免疫比浊法）：

28.6～51.9μmol/L（220～400mg/dl）。

　　2）临床意义：

增高见于缺铁性贫血、妊娠。

降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。

　　3.缺铁性贫血的实验诊断

（1）血象：

血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。

白细胞计数及分类一般正常。

血小板计数一般正常。

　　轻度贫血时红细胞形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。

网织红细胞轻度增多或正常。

　　缺铁性贫血血象：

左为正常对照，右为缺铁性贫血。

　　可见红细胞体积减小，中心淡染区扩大。

（2）骨髓象：

增生明显活跃。

粒红比值降低。

红细胞系明显增生，以中、晚幼红细胞为主。

幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。

成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞。

易见嗜多色性红细胞。

粒细胞系相对减少，但各阶段比例及细胞形态大致正常。

巨核细胞系正常。

　　（3）铁染色与铁代谢的检查特点：

骨髓铁染色显示铁消失，铁粒幼细胞＜15%。

　　A.正常对照之细胞外铁；

　　B.正常对照之细胞内铁；

　　C.IDA之细胞外铁；

　　D.IDA之细胞内铁。

　　血清铁蛋白（SF）＜14μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L，红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L（全血）。

　　铁树开花节节高

　　<缺铁性贫血实验室检查总结>

　　1.小细胞低色素贫血；

　　（MCV、MCH、MCHC降低，RDW增高；红细胞体积减小，中心淡染区扩大；Ret轻度增多或正常）

　　2.骨髓幼红细胞“核老浆幼”；

　　3.骨髓外铁阴性，细胞内铁减少；

　　血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力增高、红细胞游离原卟啉增高。

　　血清铁增高见于

　　A.失血

　　B.营养缺乏

　　C.慢性病

　　D.缺铁性贫血

　　E.反复输血

『正确答案』E

『答案解析』反复输血可使血清铁增高。

　　血清铁降低见于

　　A.肝脏疾病

　　B.感染

　　C.巨幼细胞性贫血

　　D.慢性溶血

　　E.铁负荷过量

『正确答案』B

『答案解析』血清铁降低见于感染。

　　缺铁性贫血发展过程中较早出现的是

　　A.仅有贮存铁减少

　　B.血红蛋白减少

　　C.血清铁减少

　　D.红细胞减少

　　E.血清总铁结合力增高

『正确答案』A

『答案解析』缺铁性贫血发展过程中较早出现的是仅有贮存铁减少。

　　下列选项中不符合缺铁性贫血的是

　　A.血清转铁蛋白饱和度＜15%

　　B.铁蛋白＜14μg/L

　　C.血清铁减低

　　D.血清总铁结合力减低

　　E.红细胞苍白区扩大

『正确答案』D

『答案解析』缺铁性贫血时血清总铁结合力时增高的。

　　缺铁性贫血患者的实验室检查是

　　A.血清铁降低，总铁结合力降低

　　B.血清铁降低，总铁结合力正常

　　C.血清铁正常，总铁结合力降低

　　D.血清铁降低，总铁结合力增高

　　E.血清铁和总铁结合力增高

『正确答案』D

『答案解析』缺铁性贫血患者的血清铁降低，总铁结合力是增高的。

　　四、巨幼细胞贫血的实验诊断（熟练掌握）

　　由于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致的贫血又称为巨幼细胞贫血。

　　维生素B12和叶酸的代谢

　　1.血象与骨髓象特点

（1）血象

　　呈大细胞正色素性贫血，红细胞呈卵圆形。

白细胞计数正常或偏低，粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多，5叶者＞5%或6叶者＞1%。

（2）骨髓象：

主要表现为三系细胞巨幼样变，尤其是红细胞系列出现早、中、晚巨幼红细胞常＞10%，粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。

　　巨幼细胞贫血骨髓象：

左为正常对照，右为巨幼细胞贫血。

病变的幼红细胞胞体大，核染色质细致疏松。

呈“核幼浆老”现象。

　　巨幼细胞贫血骨髓象：

左图视野中央为巨中幼红细胞；右图为分叶过多的颗粒型巨核细胞。

　　2.维生素B12和叶酸含量变化

（1）维生素B12缺乏症：

血清维生素B12检测（放免法）＜74～103pmol/L；红细胞叶酸检测（放免法）＜227nmol/L。

（2）叶酸缺乏症：

血清叶酸检测（放免法）＜6.91nmol/L（＜3ng/ml）；红细胞叶酸检测（放免法）≤227nmol/L（小于50～100ng/ml）。

　　关于巨幼细胞性贫血的相关论述中，正确的是

　　A.VitB12是DNA合成的必需营养素

　　B.细胞浆发育落后于细胞核

　　C.叶酸缺乏导致DNA合成增多

　　D.血清铁缺乏导致DNA合成减少

　　E.血清钙、磷缺乏

『正确答案』A

『答案解析』巨幼红细胞性贫血是由于VitB12、叶酸或其他原因引起DNA合成障碍导致的贫血，所以VitB12是DNA合成的必需营养素。

　　与无效造血过多有关的是

　　A.转铁蛋白浓度过高

　　B.铁蛋白浓度过高

　　C.血清铁过高

　　D.维生素B12供量过多

　　E.幼红细胞成熟障碍

『正确答案』E

『答案解析』红细胞在造血组织骨髓内成熟过程中，由于营养因素或先天性膜、酶、血红蛋白结构异常等因素，于有核红细胞阶段或释放入周围血循环中立刻破裂或溶血，称为无效造血。

所以无效造血过多与幼红细胞成熟障碍有关。

　　巨幼细胞贫血总结：

　　叶酸和（或）维生素B12缺乏影响细胞核DNA的合成。

　　1.血象特点

　　大细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低，粒系可见“核右移”现象。

　　2.骨髓象特点

　　三系细胞巨幼变，细胞胞体大，核染色质细致疏松。

　　3.维生素B12和叶酸含量减低

　　五、再生障碍性贫血的实验诊断

　　1.再生障碍性贫血的病因和临床特征按其发病原因，分为先天性再障和获得性再障两种。

获得性再障，分为原发性和继发性两类，约各占一半。

　　此病特征是造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。

　　再生障碍性贫血临床表现-感染。

左为26岁女性患者感染绿脓杆菌，至口腔疼痛、肿胀，不能正常闭合。

右为另外一名患者，口腔发生严重的白色念珠菌感染。

　　2.再生障碍性贫血的实验诊断

（1）血象与骨髓象特点：

呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞极低。

血小板计数早期减少。

　　骨髓各穿刺部位大多增生不良，但也有个别部位呈暂时增生，正常造血成分被脂肪组织取代。

三系减少，骨髓巨核细胞减少，全片不见或仅有数个，但淋巴细胞相对增多。

　　再生障碍性贫血骨髓小粒：

左为正常对照，有核细胞较多。

右为再生障碍性贫血，有核细胞少见，近似空网状。

　　再生障碍性贫血骨髓象：

左为正常对照，可见各系各阶段的细胞增生。

右为再生障碍性贫血，有核细胞增生极度低下，视野中只见到一个淋巴细胞。

（2）骨髓病理组织学检验：

骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）。

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，骨髓活检对再障的诊断具有重要价值。

　　（3）再障的诊断标准如下：

①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）及淋巴细胞相对增多，骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；④能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；⑤一般抗贫血药物治疗无效。

　　（4）急性与慢性再生障碍性贫血的鉴别诊断见下表。

　　急性与慢性再生障碍性贫血的鉴别诊断

急性

慢性

发病

急

慢

病程

＜6个月，

6～12个月为亚急性

＞1年

全血细胞

↓↓↓

↓↓

网织红细胞

＜1%

＞1%

绝对值

＜15×109/L

＞15×109/L

粒细胞绝对值

＜0.5×109/L

＞0.5×109/L

血小板

＜20×109/L

＞20×109/L

骨髓象

多部位增生减低，三系造血细胞减少

三系或二系减少，至少一个部位增生不良或向心性萎缩，脂肪、晚幼红增多。

巨核细胞明显减少

非造血细胞

↑↑＞70%

↑↑＜70%

脂肪细胞

↑↑

↑↑

HbF

↑

↑↑↑

免疫功能

受损重

受损轻

EPO↑

不显著

显著

　　红细胞直方图出现双峰，底部变宽多见于

　　A.珠蛋白生成障碍性贫血

　　B.再生障碍性贫血

　　C.缺铁性贫血恢复期

　　D.难治性贫血

　　E.溶血性贫血

『正确答案』C

『答案解析』正常红细胞直方图在36～360fl范围内分布两个群体，从50～125fl区域有一个两侧对称、较狭窄的曲线，为正常大小的红细胞；从125～200fl区域有另一个低而宽的曲线，为大红细胞、网织红细胞。

铁粒幼贫血或缺铁性贫血恢复期，红细胞显示双峰，小细胞峰明显左移，波峰在50fl处，大细胞峰在90fl处，基底较宽，为小细胞低色素不均一性图形。

　　不属于小细胞低色素性贫血的是

　　A.缺铁性贫血

　　B.慢性病贫血

　　C.珠蛋白生成障碍性贫血

　　D.再生障碍性贫血

　　E.骨髓增生异常综合征

『正确答案』D

『答案解析』再生障碍性贫血为正常细胞性贫血。

　　红细胞形态偏小，中心淡染区扩大，受色浅淡，骨髓铁染色又能发现细胞内、外铁均消失，为进一步确定贫血的病因，宜首选下列何项检查

　　A.血清叶酸、维生素B12测定

　　B.Ham试验

　　C.Coombs试验

　　D.铁代谢检查

　　E.红细胞寿命测定

『正确答案』D

『答案解析』红细胞体积减小，中心淡染区扩大为缺铁性贫血的血象。

铁染色与铁代谢的检查特点：

骨髓铁染色示铁消失，铁粒幼细胞<15%。

血清铁蛋白<14μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，红细胞游离原叶啉>0.9μmol/L。

　　关于再障的诊断标准，下列哪一项是错误的

　　A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少

　　B.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）

　　C.可有肝脾肿大

　　D.能除外引起全血细胞减少的其他疾病

　　E.一般抗贫血药物治疗无效

『正确答案』C

『答案解析』再生障碍性贫血的实验室检查及鉴别诊断：

全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；多部位取材结果至少一个部位增生低下或极度低下，非造血细胞增多；如增生活跃，须有巨核细胞明显减少：

一般无肝脾肿大；排除全血细胞减少的其他疾病；一般抗贫血治疗无效。

　　正常细胞性贫血首选的检查指标是

　　A.红细胞计数

　　B.血红蛋白

　　C.红细胞比容

　　D.网织红细胞

　　E.骨髓细胞形态

『正确答案』D

『答案解析』正常细胞性贫血首选的检查指标是网织红细胞检查。

　　患儿，10个月，母乳喂养，贫血外貌，腹泻3个月，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白105g/L，血片中见巨杆状粒细胞和粒细胞分叶过多，属何种贫血

　　A.巨幼细胞性贫血

　　B.单纯小细胞性贫血

　　C.正常细胞性贫血

　　D.小细胞低色素性贫血

　　E.恶性贫血

『正确答案』A

『答案解析』巨幼红细胞性贫血的血象呈现粒系出现巨形杆状核和核分叶过多。

由此可判断该患儿属于巨幼红细胞性贫血。

　　女性，45岁，诊断为子宫肌瘤，缺铁性贫血。

给予铁剂治疗后Hb上升至130g/L。

为保证机体有足够的铁储存，需要继续铁治疗。

期间需选择下列哪项指标检测体内储存铁的变化

　　A.血清铁　　　　　　　　B.转铁蛋白

　　C.可溶性转铁蛋白受体　　D.铁蛋白

　　E.总铁结合力

『正确答案』D

『答案解析』铁蛋白降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。

增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。