主管护师 外科护理学 第三十七章 泌尿系损伤病人的护理.docx

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主管护师外科护理学第三十七章泌尿系损伤病人的护理

第三十七章　泌尿系损伤病人的护理

第三十七章　泌尿系损伤病人的护理

1.肾损伤

（1）病因病理

（2）临床表现

（3）辅助检查

（4）治疗要点

（5）护理措施

2.膀胱损伤

3.尿道损伤

第一节　肾损伤

（一）病因

　　1.闭合性损伤（多见）：

撞击、跌打、挤压。

　　2.开放性损伤：

刀刃、枪弹、弹片。

（二）病理和分类

　　1.肾挫伤（大多数）：

轻微。

　　2.肾部分裂伤。

　　3.肾全层裂伤——广泛的肾周血肿、严重血尿和尿外渗。

　　4.肾蒂损伤——严重大出血，常来不及诊治即已死亡。

　　（三）临床表现

　　1.休克——严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。

　　2.血尿——常见症状。

　　·肾挫伤：

血尿轻微；

　　·严重肾裂伤——大量肉眼血尿。

　　·损伤后第2、3周，可因感染或过早起床活动——继发性血尿。

　　3.疼痛。

　　4.腰腹部肿块——肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块。

　　5.发热：

　　①吸收热；

　　②尿外渗——继发感染——肾周脓肿——全身中毒症状。

　　（四）辅助检查

　　1.尿液检查：

血尿。

　　2.血液检查：

血红蛋白与血细胞比容持续降低。

　　3.影像学：

B超、CT及排泄性尿路造影。

　　（五）治疗原则

　　1.紧急处理——伴休克者，迅速输血、复苏，做好手术准备。

　　2.非手术——多数肾挫裂伤可治愈。

　　·绝对卧床，密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变化，补充血容量，抗生素，镇痛、止血。

　　3.手术——（肾修补、肾部分切除或肾切除术）

　　适用于：

　　①严重肾裂伤、肾碎裂；

　　②肾蒂损伤；

　　③肾开放性损伤。

　　（六）护理措施

　　1.严密观察血尿的次数、量及浓度：

试管留取尿液，按先后顺序排列，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。

　　2.休息

　　·绝对卧床休息2～4周；

　　·即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。

过早过多离床活动，有可能再度发生出血。

　　3.健康教育

　　1）绝对卧床——恢复后2～3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。

　　2）多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。

　　3）血尿停止，肿块消失，5年内定期复查。

第二节　膀胱损伤

（一）病因

　　1.开放性。

　　2.闭合性。

　　3.医源性损伤：

膀胱镜检查、膀胱镜碎石术、经尿道膀胱肿瘤电切除术等造成。

（二）病理和分类

　　1.膀胱挫伤

　　2.膀胱破裂

　　（三）临床表现

　　1.休克——骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗或腹膜炎，常发生休克。

　　2.腹痛和腹膜刺激征——尿液流入腹腔。

　　3.血尿和排尿困难——有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。

原因：

尿液流入腹腔或膀胱周围。

　　4.尿瘘——膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通——伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

　　（四）辅助检查

　　1.导尿试验

　　导尿管虽可顺利插入膀胱，但仅流出少量血尿。

　　经导尿管注入生理盐水200ml，5分钟后吸出，若液体进出量差异很大（补充：

无论是变多还是变少）——膀胱破裂。

　　2.X线

　　①腹平片——骨盆骨折。

　　②尿道造影——自导尿管注入造影剂时和排出造影剂后拍摄片，若造影剂有外漏——膀胱破裂。

　　（五）治疗原则

　　1.紧急处理

　　严重损伤、出血——抗休克。

　　膀胱破裂——尽早应用抗生素预防感染。

　　2.非手术——膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂，膀胱造影时仅有少量尿外渗——留置导尿管持续引流尿液7～10天，破口可自愈。

　　3.手术——较重的膀胱破裂。

　　（六）护理措施

　　1.膀胱挫伤——尿液观察及导尿管护理。

　　2.膀胱破裂——抗休克，术后做好造瘘管护理。

第三节　尿道损伤

（一）病因

　　1.开放性

　　2.闭合性

　　A.会阴部骑跨伤——尿道球部损伤。

　　B.骨盆骨折——尿道膜部撕裂或撕断。

　　C.经尿道器械操作不当——球膜部交界处尿道损伤。

（二）病理和分类

　　1.尿道挫伤——可自愈。

　　2.尿道裂伤——愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。

　　3.尿道断裂——血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。

　　（三）临床表现

　　1.休克：

骨盆骨折——后尿道损伤——损伤性或失血性休克。

　　2.疼痛。

　　3.尿道出血

　　·前尿道破裂——尿道外口流血；

　　·后尿道破裂——可无或仅少量。

　　4.排尿困难。

　　5.血肿及尿外渗。

　　（四）辅助检查

　　1.导尿　检查尿道是否连续、完整。

　　2.X线。

　　（五）治疗原则

　　1.紧急处理

　　骨盆骨折病人——平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。

　　尿潴留不宜导尿或未能立即手术者——耻骨上膀胱穿刺。

　　2.非手术

　　闭合性损伤——试插导尿管，如试插成功，应留置导尿管作为支架，以利于尿道的愈合。

　　3.手术。

　　尿道会师牵引术

　　（六）护理措施

　　1.术后留置导尿管2～3周，以利于尿道损伤的修复。

　　2.拔除导尿管后，需定期做尿道扩张术。

　　·先每周1次，持续1个月后逐渐延长间隔时间。

　　实战演练

　　1.男性泌尿系损伤最常见的部位是

　　A.肾

　　B.输尿管

　　C.膀胱

　　D.前尿道

　　E.后尿道

『正确答案』D

『答案解析』男性泌尿系损伤最常见的部位是前尿道。

　　2.膀胱损伤最重要的原因是

　　A.手术误伤

　　B.锐器刺伤

　　C.膀胱镜检查损伤

　　D.骨盆骨折的断骨刺伤

　　E.暴力撞击下腹

『正确答案』D

『答案解析』膀胱损伤最重要的原因是骨盆骨折。

　　3.休克严重而血尿不明显的肾损伤是

　　A.肾全层裂伤

　　B.肾部分裂伤

　　C.肾蒂损伤

　　D.肾挫伤

　　E.尿道全层断裂

『正确答案』C

『答案解析』肾蒂损伤休克严重而血尿不明显。

　　4.肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床

　　A.1周

　　B.1～2周

　　C.2～4周

　　D.5周

　　E.6周

『正确答案』C

『答案解析』肾挫伤至少需要绝对卧床2～4周。

　　5.男性，30岁，右腰被重物击伤，自觉疼痛。

查体见右腰部压痛、叩击痛，血压、脉搏正常，肉眼血尿，尿液镜检红细胞10～15个/高倍视野，应考虑为

　　A.腰部挫伤

　　B.肾挫伤

　　C.肾全层裂伤

　　D.肾部分裂伤

　　E.肾蒂裂伤

『正确答案』B

『答案解析』根据患者表现可知患者是肾挫伤。

　　6.男性，55岁，车祸后2小时，诉下腹部疼痛，排尿困难，心悸，查体：

血压80/50mmHg，心率112次/分，下腹部压痛明显，耻骨上触及一包块，尿道外口流血，导尿管仅能插入14cm，导出鲜血40ml，首先应该采取的治疗是

　　A.尿道端端吻合

　　B.耻骨上高位膀胱造瘘

　　C.膀胱修补术

　　D.导尿引流尿液

　　E.继续观察保守治疗

『正确答案』B

『答案解析』患者膀胱膨隆，首先的是耻骨上高位膀胱造瘘引流出尿液。

　　7.男性，31岁，下腹部外伤6小时，病人出现小腹隐痛伴排尿困难，试插导尿管可以顺利进入膀胱，注入50ml生理盐水后抽出不足50ml，此种情况应首先考虑

　　A.后尿道断裂

　　B.前尿道断裂

　　C.输尿管损伤

　　D.膀胱损伤合并尿道损伤

　　E.膀胱破裂

『正确答案』E

『答案解析』膀胱注入50ml生理盐水后抽出不足50ml，考虑为膀胱破裂。

　　8.有关肾损伤后限制活动的描述正确的是

　　A.卧床休息，一旦尿常规检查未见红细胞即可下床活动

　　B.卧床休息14～28天，待尿内红细胞消失1周后方能下床活动

　　C.只要患者无不适主诉即可下地活动

　　D.严格卧床1周

　　E.不必严格限制活动

『正确答案』B

『答案解析』肾损伤后应卧床2-4周。

　　9.青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是

　　A.膀胱

　　B.肛门直肠

　　C.后尿道

　　D.尿道球部

　　E.阴茎部尿道

『正确答案』C

『答案解析』导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是后尿道。

　　10.患者男，42岁。

左脊肋角部撞击伤，腰痛，血尿（＋＋＋），诊断为肾挫伤。

不妥的措施是

　　A.密切观察生命体征

　　B.止痛止血

　　C.密切观察血尿变化

　　D.尽早下床活动

　　E.补液，抗感染

『正确答案』D

『答案解析』肾损伤后应卧床休息。

　　A3/A4型题

　　患者男，34岁。

下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。

体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。

给予手术治疗。

　　11.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是

　　A.预防感染

　　B.留置导尿管7～14天

　　C.多饮水

　　D.后期应定期作尿道扩张

　　E.局部理疗

『正确答案』D

『答案解析』为了预防术后尿道狭窄后期应定期作尿道扩张。

　　12.术后3个月，患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。

既往有同样发作史。

体检：

腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP、血白细胞9.6×109/L。

首先考虑

　　A.急性阑尾炎

　　B.右侧肾输尿管结石

　　C.右侧斜疝

　　D.膀胱结石

　　E.右肾结核

『正确答案』B

『答案解析』根据患者表现及检查结果可知患者发生了右侧肾输尿管结石。