中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格正式版.docx
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中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格正式版
中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
表格1：
中医师承出师考核考试申请表
姓名
性别
民族
照片
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省辖市卫生（中医）行政部门初审
意见
审核人签章印章
年月日
省中医管理局审核意见
审核人签章印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：
中医师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：
乙方（师承人员）：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生年月：
出生年月：
单位名称及地址：
单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：
自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：
2．中医学术经验：
3．中医技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方（签字或盖章）:
乙方（签字或盖章）:
签订日期：
年月日签订日期：
年月日
注：
1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
表格3：
中医确有专长考核考试申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系
传真
电子邮
件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
从事中医临床
实践起止时间
从事中医临床
实践所在单位
执业
机构
意见
（公章）
法人签字：
年月日
乡（镇）卫生院
意见
（公章）
负责人签字：
年月日
县（市、区）卫生局意见
县（市、区）卫生局经办人意见：
签名：
县（市、区）卫生局局长签字：
（公章）
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
表格5：
中医确有专长人员评议评价推荐表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
执业机构
所在
执业
机构
意见
公章
负责人签字:
年月日
县（市、区）卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见
经办人签字:
年月日
公章
负责人签字:
年月日
附件
居民和患者评议评价材料
表格6：
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
所在执业机构
擅长诊疗技术
证明人
推荐
意见
推荐意见：
证明人签名：
证明人所在机构：
县（市、区）卫生局核实
意见
县（市、区）卫生局经办人意见：
签名：
县（市、区）卫生局局长签字：
（公章）
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3.证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4.需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
表格7：
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：
姓名
住址
身份证号
及联系方式
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他的医术
专长是什么
你认为他医术专长的
治疗效果如何（划√）
执业期间是否
发生过医疗事故
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格8：
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：
姓名
住址
身份证号
及联系方式
所患疾病
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他对你所患疾病
治疗效果如何（划√）
执业期间是否
发生过医疗事故
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格9：
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
户籍所在地
指导老师姓名
指导老师职称
指导老师
专业
备注
市卫生局（中医管理局）、省直管县（市）卫生局（中医管理局）负责人签字：
：
审核人签字：
公章年月日
表格10：
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
身份证号
所在单位
所属中医专长
执业年限
取得有效行医资格
备注
市卫生局（中医管理局）、省直管县（市）卫生局（中医管理局）负责人签字：
审核人签字：
公章年月日
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
联系
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
3092878D0磐340538505蔅[7
Wt349468882袂
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年 月 日
3396984B1蒱238685D3C崼234225B7E孾403049D70鵰D277186C46汆s
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
314597AE3竣>26463675F束3012075A8疨225295801堁9o_
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
295047340獀Z2557063E2揢0282496E59湙30843787B硻
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
h406669EDA黚269946972楲362018D69赩G312907A3A稺B
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
26683683B栻t
35167895F襟3837795E9闩
省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：
没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：
应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
*
性别
男
照片
出生年月
1*
民族
汉
文化程度
*
政治面貌
群众
健康状况
良好
现从事主要职业
*
3761892F2鋲z|2556363DB換&37534929E銞
工作单位
*
家庭地址
*
通讯地址
*
*
联系
*
户籍所在地
*
身份证号码
*
医术实践地点
*
医术实践时间
201*年7月至2021年*月
3298480D8胘325387F1A缚"d25116621C戜312837A33稳405759E7F鹿
医术专长
内服药治疗小儿厌食病
代码：
BEZ070
近五年
服务人数
约3000
学习途径
自学
医术渊源
本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2021年11月取得《*》，于2021年7月在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
个人学习
经历
2000年——2003年在*学习
2004年——2007年在*学习
医术实践经历
2021年——2021年*中医诊所实践
医术专长
综述
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（不超过500字）我的专长是内服方药治疗*（代码：
*）。
*病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状。
适应症范围：
临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痛等引起的小儿厌食。
主要病因：
1、全身性疾病的影响，2、药物的影响，3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。
诊断：
以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。
使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。
治法：
消积导滞
药物组成：
*。
上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：
1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。
2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。
生活调养：
饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。
有效性：
每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80%；胃脘部不适、疼痛等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
安全性：
询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年 月 日
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
联系
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年 月 日
指导老师
基本情况
姓名
性别
民族
工作单位
从事中医临床工作时间
职称
联系
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见
签字：
日期：
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：
没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：
也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：
应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：
是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：
包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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