学生基本情况登记表.docx

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学生基本情况登记表

一、学生基本情况登记表

（一）个人资料

姓名

性别

民族

身份证号

出生日期

障碍类别

障碍程度

障碍原因

诊断时间

治疗时间

户籍地址

家庭住址

家长或监护人

关系

（二）家庭现况及背景环境

父亲

职业

学历

联系电话

母亲

职业

学历

联系电话

主要照顾者

主要学习协助者

家庭经济状况

父母婚姻状况

家长期望

家庭

生活

简述

家庭对个案的支持

家庭

需求

（三）发展史

专业诊断治疗情形

其他

（四）教育史

过去

教育

安置

情形

二、测验与评量

工具名称

测验结果/分析解释

施测者

施测日期

结果

分析

结果

分析

注：

此项填写标准化测验的结果与分析。

三、语数学科能力现况描述

项目

现状描述

建议

语

文

识

字

写

字

阅

读

写

话

口语

交流

数学

数与

代数

空间

图形

统计

概率

综合

实践

四、发展性、适应性领域综合课程评量（发展及适应能力现状）（智障）

项目

能力现状

评量方式

评量者及

评量日期

健康状况

感官知觉

优势：

限制：

粗大动作

优势：

限制：

精细动作

优势：

限制：

生活自理

优势：

限制：

认知

优势：

限制：

沟通

优势：

限制：

情绪入社会行为

优势：

限制：

感官知觉

优势：

限制：

四、听觉言语能力评量（听障）

项目

能力现状

评量方式

评量者及

评量日期

听觉理解

优势：

限制：

语言发展

优势：

限制：

认知

优势：

限制：

沟通

优势：

限制：

五、综合分析与建议（智障）

优势

能力

分析

教

育

需

求

分

析

健康状况

感官功能

知觉动作

生活自理

认知

沟通

情绪及社会行为

语文学业能力

数学学业能力

障碍状况对其在普通班上课及生活之影响

适合之评量方式

五、综合分析与建议（听障）

优势

能力

分析

教

育

需

求

分

析

听觉能力

语言能力

交往沟通

语文学业能力

数学学业能力

障碍状况对其在普通班上课及生活之影响

适合之评量方式

六、教育支持与相关服务

（一）安置情形

□床边教学□在家教育□特殊学校□集中式特殊班

□资源教室□巡回辅导□普通班□学前融合

（二）参与普通班的时间与项目（领域及活动）

领域

地点

节课/周

起迄时间

负责教师

语文

数学

英语

音乐

美术

体育

信息技术

品德

生命安全

书法

班会

（三）特殊教育服务

领域

地点

节课/周

起迄时间

负责教师

备注（抽离/外加）

（四）相关专业服务（职能、物理、医疗、心理治疗、听觉言语、社工……）

服务内容

地点（治疗或咨询）

频率

时间

起迄

负责人

备注

（五）行政与环境支持

项目

方式

负责单位（人）

七、长期目标（智障）

起迄时间：

项目

目标

学业支持

语文

识字与写字

阅读

写话

口语交流

数学

数与代数

空间与图形

统计与概率

综合实践

动作训练

语言训练

七、长期目标（听障）

起迄时间：

项目

目标

学业支持

语文

识字与写字

阅读

写话

口语交流

数学

数与代数

空间与图形

统计与概率

综合实践

听觉技巧训练

语言训练