母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
（章）
法定代表人
（章）
申请开展的项目
机构性质
申请日期年月日
批准文号妇字（）第号
中华人民共和国卫生部制
福建省卫生厅翻印
年月日
医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级级等
登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1全民
（2）集体（3）私人⑷中外合资合作（5其他（）
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）
关系⑷省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6街道办事处属（7）乡（镇）属
（8村属（9其他（）
主管单位名称XX县卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法
姓名李
性别□男□女
主
姓名李性别□男□女
疋
出生年月
专业
要
出生年月
专业
代
职务
职称
负
职务
职称
表
责
人
最高学历
人
最高学历
服务方式社区母婴保健□门诊U住院□家庭病床□巡诊□其他口
床位数张建筑面积平方米业务用房面积平方米
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中“V”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备
注
□01.
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
外科
□01.02
围产期保健
□07.
□01.03
更年期保健
眼科
□01.04
妇女心理行为
□08.
□01.05
妇女营养
耳鼻咽喉科
□01.06
女职工职业保健
□09.
□01.07
其他
口腔科
□02.
儿童保健科
□10.
□02.01
集体儿童保健
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□11.
□02.03
儿里营养
精神科
□02.04
儿童心理行为
□12.
□02.05
儿童五官保健
传染科
□02.06
儿童康复
□13.
□03.
婚检专科
□14.
□03.01
男性婚检
医学检验科
□03.02
女性婚检
□15.
常规检验
□03.03
其他
□5.01
生化检验
□04.
□15.02
内分泌检验
□04.01
妇产科
□15.03
临床免疫
□04.02
妇科
□15.04
遗传检验：
细胞检验、分子检验
□04.03
产科
□15.05
其他
□04.04
计划生育
□15.06
□04.05
内分泌
病理科
□04.06
生殖健康
□16.
□05.
其他
医学影像科
□05.01
□17.
X线诊断专业
□05.02
儿科
□17.01
超声诊断专业
□05.03
新生儿急救
□17.02
心电诊断专业
□05.04
小儿传染病
□17.03
脑电及脑血流图诊断专业
□05.05
小儿消化
□17.04
神经肌肉电图专业
□05.06
小儿呼吸
□17.05
其他
□05.07
小儿心脏病
□17.06
□05.08
小儿肾病
中医科
□05.09
小儿血液病
□18.
□05.10
小儿神经病学
其他
□05.11
小儿内分泌
□19.
□05.12□
小儿遗传病
05.13
小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治
其他
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其它
保健科
儿童
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其它
保健科
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其中主
检医师
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其它
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其它
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其它
检验科
主任检验
师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
其它
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术贝
其它
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
其它
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
计划生育技术专项服务医学需要的结扎、终止妊娠
有（数）
（1）妇科检杳台、检杳床
一、放取宫内节育器及避孕等设备
（2）男、女婚检常规器械
（1）妇科检查床、妇科冲洗设备
设
（3）听诊器、血压、体重计
设
（2）手术床、照明灯、手术器械柜
备
（4）化验和X光机辅助设备
备
（3）体温计、血压计、听诊器
项
（5）生化仪
项
（4）消毒设施、紫外线消毒车（灯）、咼压火菌锅
目
（6）尿液分析仪
目
（5）避孕药专柜
名
（7）血球仪
名
（6）常用消毒药品或制剂
称
（8）RPR—旋转仪
称
（7）放取宫内节育器手术包
（9）离心机
（8）血、尿阴道分泌物化验设备、B
超
（10）冰箱
二、终止妊娠设备（除上述设备外还须）
（11）单目显微镜
（1）负压吸引器
（12）色谱仪、叩诊锤
（2）人流手术包、中期引产包
（13）视力表
（3）必备抢救设施及物品转送危重病人
（14）恒温水浴箱
（4）供养、抢救监护设备
（15）移液器
（5）供血、配血、输血设备
（16）37度恒温培养箱
三、男女结扎手术及复通手术设备
（除上述一、二项设备外还须）
（17）超净工作台（HIV实验室）
（1）手术床
（18）洗板机
（2）四孔以上无影灯
（19）酶标仪
（3）麻醉药品及设备
（20）宣教设备
（4）男女结扎手术包
（21）取暖、降温设备
（5）妇科手术器械
（22）紫外线灯
（6）剖腹探查包等
（23）其它
提交文件、证件和上级主管部门意见
份数
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名
上级主管部门签署意
见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审
查
（考核）小组
意
见
组长签字:
主管领导
（主管处、科）
意见
负责人签字:
厅
（局）
长
核
批
签字:
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□口□□口
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号核准日期
领证人签字：
领证日期
登记文
件、
证件、资
料归档情
况
档案管理人员签字:
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字:
填表说明
1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
4、附表2所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
5、附表2服务对象，填写要求同4。
6、附表2法定代表人：
XXX健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表3在科室设置情况表的□内用划“"”方式填报。
8、附表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。
9、附表4在每项空格填写相应项目的人数。
10、附表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表5设备：
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
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