临床诊疗技能操作Word文件下载.docx
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2、说出所测血压值是否正常的根据：
（1）正常血压值：
12.0～18.5/8.0～11.8kPa（90～139/60～89mmHg）。
（2）高血压：
≥18.6/12.0kPa
（140/90mmHg）或其中一项者。
（3）低血压：
低于12.0/8.0kPa
（90/60mmHg）。
（4）正常脉压4.0～5.3kPa（30～40mmHg）。
终
末
（10分）
1、操作规范。
2、所需时间10分钟。
3
每超1分钟扣1分
3、语言流利。
4、工作态度认真。
二、检查瞳孔对光反射
2、准备好手电筒。
未备好物品扣4分
3、向受检者或家属作简单说明，取得合作。
未作说明扣4分
1、进行瞳孔对光反射检查：
每错一项扣相应分
①操作时检查双侧；
②提示一次扣5分。
（1）检查直接对光反射：
①医生站（坐）位得当，用手电光源从侧方划向前方照射瞳孔，观察其动态反应。
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②说出该受检查者瞳孔直接对光反射情况：
灵敏、迟钝、消失。
（2）检查间接对光反射：
①医生或助手用手隔挡于两眼之间，用手电光照射一侧瞳孔时观察对侧瞳孔缩小情况。
②说出该受检者瞳孔间接对光反射情况：
2、描述正常瞳孔对光反射情况：
（1）直接对光反射：
遇光照后，瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复位。
（2）间接对光反射：
左（或右）一侧眼遇光光后右（或左）眼瞳孔立即缩小。
3、说出瞳孔对光反射迟钝或消失的临床意义。
叙说错误扣相应分
（1）见于昏迷病人。
（2）直接对光反射消失见于：
视网膜感光障碍、视神经（传人）障碍或动眼神经损伤。
（3）间接对光反射消失见于：
光照侧视网膜病损、光感传人障碍或对侧动眼神经功能损伤。
三、检查气管有无移位
准备质量标准（10分）
2、做好解释，取得合作。
未解释扣4分
1、检查气管有无移位：
（1）嘱受检者取端坐位或仰卧位，两上肢下伸，使颈部处于自然直立状态。
（2）医生站其前（或右）侧，将食指和无名指指端分别固定于两侧胸锁关节上，手掌与受检者胸骨相平行，中指远端在胸骨上窝处上下、左右触摸气管后，指端置于气管正中处。
（3）观察中指与食指、无名指指端之间距离。
2、说出检查结果，联系临床常见疾病：
（1）气管居中依据：
中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离相等。
（2）气管移位依据：
中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离不相等，气管移位侧距离小。
（3）气管移向健侧见于：
①一侧大量胸腔积液。
②一侧胸腔积气。
③纵隔肿瘤。
（4）气管移向患侧见于：
①肺不张。
②广泛胸膜粘连、肥厚。
终末质量标准
2、所需时间15分钟。
四、肺和胸膜触诊检查
2、做好解释，取坐位暴露胸背部。
1、说出肺和胸膜触诊的检查内容：
（1）胸廓扩张度。
（2）语音震颤。
（3）胸膜摩擦感。
2、边说边进行触诊：
（1）胸廓扩张度：
医生面对受检者将两手掌平放在受检者两侧胸廓的对称部位上或在其深呼气末，展开两手轻贴于胸壁对称部位，两拇指指端对位于前正中线处，嘱其深呼吸，仔细感觉和观察两手掌或拇指动度是否相等。
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两手放置不对称扣10分，观察方法不正确扣10分
要求检查一处
（2）语音震颤：
将两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平放在胸廓两侧的对称部位上，让受检者拉长音重复说“一”，仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，并在原部位双手交叉对比。
方法不正确扣20分
要求检查三处
（3）胸膜摩擦感：
将手掌平放在胸廓上，嘱受检者深呼吸，仔细感觉有无似皮革摩擦样感觉（侧胸5～7肋间）。
要求检查二处
1、操作规范、正确。
2、所需时间20分钟。
3、回答问题流利、快捷。
4、态度认真。
五、肺部正常呼吸音听诊检查
准备质量标准（15分）
未解释扣2分
3、准备好听诊器。
未备听诊器扣5分
（70分）
1、进行正常呼吸音听诊：
1、每侧的前胸壁与侧胸壁处可连续听诊，不必转侧位再听。
（1）听诊环境安静。
（2）嘱受检查者取坐位，解开上衣暴露胸背部。
（3）嘱受检查者稍张口作均匀呼吸，必要时进行深呼吸。
（4）正确使用听诊器。
（5）听诊从肺尖开始沿肋间
2、每个前肋间隙听两处以上，每个侧肋间隙可听一处。
3、肩胛上区听一处即可。
每后肋间隙听两个以上。
4、心前区不与对侧对比不减分。
①自上而下。
②前胸。
③侧胸。
④背部。
⑤左右对称部位对比
2、指出正常呼吸音在体表分布部位，描述正常呼吸音种类、特点。
（1）支气管呼吸音：
①分布在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎部附近。
分布说错一项扣2分
②特点：
呼气时间长、音强、调高，声音似将舌抬高，张口呼气时发出的“哈一”音。
特点每错一项扣3分
5、肺部呼吸音听诊不必从甲状软骨处和胸骨上窝开始，但必须指出“支气管呼吸音”的分布范围，会辨别其特征。
（2）肺泡呼吸音：
①分布在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的肺泡部位。
吸气时间长音强，调高，声音似上齿咬下唇吸气时发出的“呋一”音。
（3）支气管肺泡呼吸音：
①分布在胸骨角附近及肩胛间区3、4胸椎水平。
6、闭眼辨别正常呼吸音听出来说出来。
考肺泡呼吸音和支气管呼吸音。
7、（3）中②依据大本、大专教材。
吸气音似肺泡呼吸音的吸气音，音略强，调略高；
呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但音略弱，调略低；
吸气和呼气时间响度、音调大致相等。
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特点说错一项扣3分
终末质
量标准
六、叩诊检查心浊音界
准备质量标准
未解释扣3分
3、准备笔和测量尺。
缺一项扣2分
1、叩诊心浊音界：
1、先叩诊心左界或心右界均可。
（1）嘱受检者取坐位（或卧位）。
（2）嘱受检者解开上衣，暴露心前区。
（3）医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。
（4）叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内、依次按肋间上移至第2肋间。
2、叩诊心左界可按2、3、4、5肋间顺序，也可按5、4、3、2肋间顺序。
（5）叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间。
（6）板指方向：
与肋骨垂直或与肋间平行。
（7）仔细辨别每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。
（8）用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。
2、判断说出该受检者心界是否正常及依据。
3、要求准确划前正中线。
（1）心浊音界正常或不正常。
判断错误扣5分
（2）依据：
说出正常心脏相对浊音界（cm）
右
肋间
左
2～3
2
2～3
3
3.5～4.5
3～4
4
5～6
5
7～9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8～10cm。
每错一项扣4分
1、操作程序规范。
2、完成时间15分钟。
七、正常心脏瓣膜听诊区听诊检查
1、仪表端庄、态度和蔼。
2、做好解释，取得合作，坐位听诊。
3、备好听诊器。
未备好听诊器扣3分
1、在体表指出心瓣膜听诊区：
1、要求会叙述和辨认肋间隙、锁骨中线的方法。
（1）二尖瓣听诊区：
心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间。
（2）三尖瓣听诊区：
胸骨体下端近剑突处稍偏左或稍偏右。
（3）主动脉瓣第一听诊区：
胸骨右缘第2肋间。
2、两种听诊顺序说出一种即可记10分。
（4）主动脉瓣第二听诊区：
胸骨左缘第3、4肋间。
（5）肺动脉瓣听诊区：
胸骨左缘第2肋间。
2、按顺序听诊：
每错一个扣1分
（1）二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区。
（2）二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。
3、辨别第一心音和第二心音，说出其特点。
第一心音
第二心音
（1）出现时期：
标志收缩期标志舒张期
开始
开始
（2）音调：
低
高
（3）时间：
长
短
（4）最响部位：
心尖部
心底部
（5）
短
长
（6）
同时出现
在心尖搏动
之后出现
3、叙述熟练。
八、用双手触诊法检查肝
准备质量标准（5分）
1、仪表端庄，备直尺。
一项不合格扣1分
1
未解释扣1分
3、手温适宜，环境采光好。
准备不好扣1分
（80分）
1、受检者仰卧位，头枕低枕，暴露腹部，膝、髋关节屈曲，下肢自然分开立于检查床上，医生站其右侧。
受检者未做准备扣3分
回答肝脏正常与否
2、医生用左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部位，拇指置于季肋部按压右下胸壁，限制其吸气时胸壁扩张。
右手掌平放于受检者右下腹腹直肌外缘腹壁上，腕关节自然伸直，2～5指并拢，食指与中指指端或指端桡侧缘对向右季肋缘。
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每错一项扣5分
3、嘱受检者张口作慢而深的腹式呼吸，随腹壁起伏，呼气时，右手轻柔压向腹深部；
吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬起向前上迎触肝下缘。
若未触及，于再次呼吸时逐渐向上方滑动触诊直至季肋缘下方。
触诊法错误扣10分
1、划出右锁骨中线
2、会辨认腹直肌外缘
4、按此方法沿正中线自中腹部向剑突下触探肝左叶。
方法不正确扣5分
5、触及肝时应按下述内容辨别是否正常。
（1）大小：
在受检者平静呼吸状态下进行测量。
以右锁骨中线和前正中线上肝下缘为准，肝下缘距右肋下缘<
0.5cm。
距剑突下<
3cm者为大小正常。
（2）质地：
分三种程度：
Ⅰ质柔软如触口唇；
Ⅱ质韧如触鼻尖；
Ⅲ质硬如触前额。
正常肝质柔软。
每错一项扣3分
（3）表面形态和边缘：
正常肝表面光滑无结节，边缘薄而整齐，厚度一致。
表面、边缘辨别不清各扣5分
（4）压痛：
正常肝无压痛。
错误扣5分
（5）搏动：
正常肝触不到搏动。
终末质量标准（15分）
3、操作熟练。
九、胆囊触诊检查
一项不合格扣3分
3、手温适宜，采光好。
不符合要求扣3分
1、嘱受检者取仰卧位，下肢屈曲（膝、髋关节屈曲下肢自然分立），检查者站立在患者右侧。
未做好准备扣3分
会辨认腹直肌外缘
2、以单手滑行触诊法，触诊要领同肝脏触诊，自右下腹部沿腹直肌外缘触向右肋缘胆区，若胆囊肿大，此处可触及卵圆形或梨形包块。
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未掌握要领扣10分
3、Murphy征检查要领：
（1）受检者取仰卧位，医生站其右侧。
（2）医生左手拇指指腹端放于胆囊点（右肋缘与腹直肌右缘交点），用力按压。
2～5指平放右肋缘上方处。
（3）嘱受检者深吸气。
（4）观察吸气过程中是否因拇指按压处疼痛而突然屏气，有此现象者为阳性，见于急性胆囊炎。
十、脾触诊检查
3、备好圆珠笔、直尺、纸等，放置有序。
1、叙述：
仰卧位——单手触脾法：
对可疑重度脾肿大者用单手触脾法。
受检者仰卧，下肢屈曲，医生站其右侧。
右手用浅部触诊法自左下腹部→下腹部→右下腹部→右侧腹部→脐部→左侧腹部逐向上方触探。
若有脾肿大，可触及其（肿块）边缘，并应触清轮廓，若未触到肿块又怀疑中度脾肿大者，用仰卧位一双手触脾法触脾。
对脾肿大者进行测量、记录、会绘图。
2、仰卧位——双手触脾法：
（操作）：
受检者仰卧位，下肢屈曲分立，张口平静呼吸或较深呼吸。
医生站其右侧，左手绕过其胸前托于左侧、后胸壁7～10肋（8～11肋）处，右手掌平放于下腹壁，食指、中指指端桡侧缘对向左肋缘，随受检者呼吸时腹壁伏起。
从脐部和左侧腹部逐渐触至左肋缘处。
（手法与触肝相同）
3、叙述：
若未触及肿大之脾但又怀疑轻度脾肿大者采用右侧卧位——双手触脾法触诊：
受检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，张口腹式呼吸。
医生面向受检者，躬身或稍下蹲位检查，左手托于其左侧后胸壁7～10肋（或8～11肋）处，右手平置于脐部，食指、中指指端桡侧缘对向左肋缘，随受检者呼吸时腹壁伏起，逐次触向左肋弓缘之内下（手法与触肝相同）。
脾稍有肿大时此法极易触及。
4、叙述：
认定触到的肿块是脾：
触到肿块后应触清其周边界线和形态。
中、重度肿大之脾有3个特征：
①肿块右缘多能触及1～2个切迹；
②手指难以从肿块表面和左肋缘下插入其间；
③结合叩诊发现肿块浊音与脾浊音界相延续。
5、叙述或实际操作：
触及中、重度脾肿大在平静呼吸状态下，采用三线测量法按厘米计量脾的大小。
（1）1线：
左锁骨中线上肋弓缘至脾下缘距离。
（2）2线：
左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾尖最远处的距离。
（3）3线：
脾右缘极点至前正中线距离，若在正中线以右用“+”号标示，若在正中线左侧以“-”号标示。
说出轻度脾肿大者只测量1线。
（4）对患者测量后绘图记录于病历内（在备用纸上绘图）。
错误扣10分
十一、检查腹部有无移动性浊音
3、手温适宜，光线好。
不合要求扣3分
1、受检者先取仰卧位下肢伸直，医生站其右侧。
错误一项扣5分
1、要求在脐水平线叩诊；
2、边操作边说。
2、先叩诊确定腹中部及两侧的音响（中鼓侧浊）区域。
错误一项扣10分
3、变换体位（左侧卧和右侧卧）叩诊，注意辨别浊音和鼓音区域是否随体位变化而变动，若呈上鼓下浊的变化即为移动性浊音。
每错一项扣10分
4、临床意义：
腹部叩出移动性浊音，可判定腹腔有腹水存在，量在1000ml以上。
十二、检查角膜反射、腹壁反射
3、备好湿棉球（絮）、钝竹签。
缺一项物品扣1分
角膜反射检查：
1、受检者仰卧位或坐位自然睁开眼裂，医生站其右侧或相对而坐，对昏迷者用拇指拨开上眼睑。
说出其反射中枢所在部位和临床意义
2、左（右）手持湿棉絮从侧方轻触同侧角膜外缘，观察眼睑闭合情况
（1）直接反射：
棉絮刺激后，该侧眼睑迅速闭合。
（2）间接反射：
棉絮刺激后，对侧眼睑迅速闭合。
检查方法不正确扣5分，判断直接、间接反射每错一项扣2分
3、反射中枢：
在脑桥。
（刺激一眼同时观察对侧）
（1）直接反射消失，间接反射存在，见于同侧面神经麻痹。
（2）直接反射和间接反射消失，见于同侧三叉神经病变。
叙述临床意义错误一项扣5分
（3）深昏迷者两侧角膜反射消失。
腹壁反射检查
1、取仰卧双腿屈曲位。
体位错误扣5分
2、用钝竹签或叩诊锤柄尖端按顺序在肋缘下腹壁、平脐腹壁、腹股沟上内方位腹壁迅速地由外向内划触皮肤，左右侧分别进行。
检查方法不正确扣10分
3、观察腹壁反应：
（1）正常时，受刺激部位腹壁肌肉收缩。
叙述错误每项扣3分
（2）中枢位于胸髓：
上7～8节段，中9～10节段，下11～12节段。
（3）临床意义：
①双侧
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