沈阳市医院管理年考评细则.docx
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沈阳市医院管理年考评细则
沈阳市医院管理年考评细则
（护理考核细则）
沈阳市卫生局
二00六年八月
三、护理专业质量管理与持续改进（100分）
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
1、严格基础护理质量管理，强化“三基三严”训练。
（15分）
基本操作。
现场考核。
抽查护士3名，按照附表选择基本技术进行实际操作考核，5分/人。
15
2、护理质量管理与持续改进。
（10分）
护理病案内、外科各1份。
按照附表《护理病历书写质量检查表》检查、考核和评，5分/份。
10
3、危重病人护理合格率≥90%。
（20分）
护理部、病房有危重患者质量检查记录。
原始检查、讨论记录。
无记录，不得分；记录不全，减1分。
2
掌握危重病人病情情况
病人基本情况；医学诊断、既往史；饮食、睡眠及排泄；目前阳性体征及阳性检查指标；专科护理要点；主要用药及目的；常见并发症预防；有针对性康复计划。
危重病人护理记录
1项不掌握，减1分。
10
危重
病人
护理
质量
交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录；治疗、护理措施落实情况；基础护理“六洁”情况；安全措施、预防并发症落实情况。
相关资料
实地考查
缺1项，减1分。
8
4、专业设置、人员配备合理。
（7分）
有专职的急诊科护士长。
急诊科护士长由具有连续3年以上急诊工作经验的副主任护师或8年以上主管护师担任。
相关资料。
无专职的急诊科护士长，不得分。
3
急诊科护士长由间断3年急诊工作经历和连续2年急诊工作经历的副主任护师担任或5年以上主管护师担任，减2分；由主管护师以下职称人员担任急诊护士长，不得分。
4
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
5、抢救设备设施物品备齐，完好率100%。
（18分）
有检诊功能及设施。
实地检查。
实地检查护士分诊台，无病情分诊能力，不得分。
1
有足够面积、设施完善的抢救室（8㎡/床）。
不符合标准，不得分
1
有独立的重症监护室。
无独立重症监护室，不得分。
1
有独立的、私密性良好的应诊区域和急诊病房。
无独立的、私密性良好的应诊区域和急诊病房，不得分。
1
配有除颤器；有常备的固定使用的呼吸机；需要时有可以调配的呼吸机；随时保证机械通气的供氧；有足够的负压吸引设备；供氧和负压吸引处于工作状态。
设备缺少1项，减1分；墙壁吸引不良，减0.5分；氧气湿化瓶未连接好（可无蒸馏水），减1分。
负压吸引未连接好，减1分。
5
有与抢救床位数相等或以上的简易呼吸器。
无与抢救床位数相等的简易呼吸器，或简易呼吸器＜1/2床位数，不得分。
1
气管插管器械的情况。
实地检查。
抢救室和/或监护室无气管插管器械，不得分。
1
流水区域、留观区域、抢救区域、监护区域，每个区域有心电图机的情况。
1个区域无心电图机，减1分。
3
有与抢救、监护床位数相等的监护设备。
监护仪台数不符合要求，减1分；无监护系统,不得分。
2
复苏室设备全部处于可工作状态。
复苏室设备完好率达不到100%，不得分。
1
监护室设备处于可工作状态。
监护室设备完好率达不到100%，不得分。
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
6、急诊科（室）入院、手术的“绿色通道”畅道。
（10分）
护士检诊能力（急腹症、脑血管意外、急性心肌梗死、外伤）。
实地考查.
抽查2名急诊护士分诊，每人3分，不准确,酌情减分；无初检过程，不得分。
6
急诊护士与“120”急救人员、病房间病人转接及工作记录。
工作制度
相关记录
无制度，不得分；无记录，减2分
4
7、急诊科（室）
全体医护人员均熟练掌握心肺复苏技术
（20分）
急诊科护士（满6个月急诊科工作时间）徒手基础生命支持操作的情况。
实地考核。
随机现场检查护士2人，每人4分。
8
护士（两年以上）掌握吸痰技术操作情况。
现场随机检查2名护士,每人3分。
6
护士（两年以上）简易呼吸机的使用情况。
现场随机检查护士2人,每人1分。
2
护士（两年以上）除颤器的使用情况。
现场随机检查护士2人,每人1分。
2
三年以上的护士通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓（心率60次/分）的能力。
现场随机检查护士2人,每人1分。
2
合计得分
说明：
1、病历质量：
每份病案检查表满分为100分，≥90分，得5分；＜90分，≥75分，得3分；＜75分，不得分。
2、技术操作：
每项操作考核表满分为100分，≥90分，得5分；＜90分，≥75分，得3分；＜75分，不得分。
检查人员：
检查时间：
年月日
附表
鼻塞（鼻导管）吸氧技术操作考核检查表
科室：
姓名：
专业技术职称：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病情、意识及病人缺氧程度，鼻腔内状况
3
2
1
0
观察病人合作程度及心理反应
4
3
2
1
解释吸氧目的、配合方法、与病人沟通时语言规范，态度和蔼
3
2
1
0
操作前准备
10
按需要备齐物品，顺序放置，检查湿化瓶与导管的连接是否紧密
5
4
3
2
洗手
5
4
3
2
操
作
过
程
安全舒适
10
见车用氧安全（漏气、明火、有污染）
6
5
4
3
病人体位舒适，环境清洁
4
3
2
1
吸氧
32
检查并清洁鼻腔，连接鼻塞（鼻导管）并试通畅
3
2
1
0
按医嘱正确调节氧气流量
4
3
2
1
插鼻塞（鼻导管）方法正确
5
4
3
2
鼻塞（鼻导管）插入深度合适
5
4
3
2
导管固定牢固，美观
4
3
2
1
记录用氧时间及氧流量
2
1
0
0
操作步骤正确（包括打开开关时操作顺序）
9
7
5
3
注射
19
取下鼻塞（鼻导管）方法正确
4
3
2
1
关闭氧气顺序正确
5
4
3
2
帮助病人清洁面部
2
1
0
0
记录停氧时间
2
1
0
0
操作步骤正确（先拔管后关氧气表）
6
5
4
3
操作后
4
妥善安置病人，床单位
2
1
0
0
整理用物，洗手并执行签字
2
1
0
0
评价
10
操作方法正确，熟练
5
4
3
2
病人无不适感
5
4
3
2
合计
100
体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核检查表
科室：
姓名：
专业技术职称：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄、服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病人病情，自理程度及心理状况
5
4
3
2
与病人交流时语言规范，态度和蔼
5
4
3
2
操作前准备
10
洗手，带口罩
2
1
0
0
备齐物品，放置合理
3
2
1
0
清点，检查并擦干体温计
5
3
2
操
作
过
程
安全与舒适
10
核对并向病人做好解释工作
3
4
1
0
病人体位舒适，安全，注意保暖
4
2
2
1
注意用物在检查时的使用安全
3
2
1
0
测体温
20
体温计放置方法，部位正确（口表、腋表、肛表）
5
4
3
2
体温计测量时间正确
3
2
1
0
读表方法正确（手不接触水银端，读10支/分钟）
10
8
6
4
体温计用后消毒，保存方法正确
2
1
0
0
测脉搏
18
测量方法正确，部位正确
8
7
6
5
测量时间正确
3
2
1
0
测量结果正确（误差＜4次/分钟＝
8
7
6
5
测呼吸
10
测量方法正确
3
2
1
0
测量时间正确（测30秒钟）
2
1
0
0
测量结果正确（误差＜2次/分钟＝
5
4
3
2
操作后
7
整理床单位，病人安置妥当
2
1
0
0
正确处理物品（体温计清点、消毒等）
5
4
3
2
评价
10
动作轻稳、观测准确
5
4
3
2
病人安全、舒适、沟通及时
5
4
3
2
合计
100
血压测量技术操作考核检查表
科室：
姓名：
专业技术职称：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病人病情、体位、基础血压及治疗用药情况
5
4
3
2
与病人沟通时语言规范、态度和蔼
5
4
3
2
操作前准备
5
备齐用物，按顺序放置
3
2
1
0
检查血压计（水银、袖带等）
3
2
1
0
操作过程
舒适与安全
10
环境安静、舒适、注意病人保暖
3
2
1
0
病人体位正确、心情平静
7
6
5
4
测血压
50
核对后向病人做和解释工作
3
2
1
0
血压计放置合理
3
2
1
0
打开水银开关，汞柱至“0”
3
2
1
0
清除袖带内气体，皮管不扭曲
4
3
2
1
系袖带位置正确
6
5
4
3
所系袖带平整、松紧适宜
6
5
4
3
听诊器使用方法正确
3
2
1
0
注气过程平稳
4
3
2
1
放气过程均匀
5
4
3
2
测量结果正确（一次听诊误差应<1kPa为A，>1kPa为B，>1.5kPa为C，>2kPa为D）
12
11
10
9
操作后
8
取下袖带，帮助病人整理衣袖
3
2
1
0
整理好血压计，放置、保管方法正确
4
3
2
1
记录准确
5
4
3
2
评价
7
动作准确、节力（操作时间<10分钟）
4
3
2
1
关心病人
4
3
2
1
合计
100
皮内注射技术操作考核检查表
科室：
姓名：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病情、药敏过敏史及局部状况，熟悉过敏性休克的抢救程序
5
4
3
2
与病人沟通语言规范，态度和蔼
2
1
0
0
向病人解释操作方法及配合指导
3
2
1
0
操作前准备
5
洗手、戴口罩
2
1
0
0
备齐用物和抢救物品、按顺序放置
3
2
1
0
操
作
过
程
安全舒适
10
认真核对医嘱、并详细询问过敏史
8
6
4
2
环境安静病人体位舒适
2
1
0
0
抽吸药液
18
配制或检查药液及无菌物品方法正确
4
3
2
1
取用注射器、针头正确、不污染
6
4
3
2
抽吸药液方法正确（消毒药瓶、抽吸药液不污染、抽吸后放置正确）
8
6
4
2
注射
29
选择注射部位正确
4
3
2
1
消毒方法正确（方法、范围、无菌）
4
3
2
1
排气方法正确、不浪费药
4
3
2
1
再次核对，绷紧皮肤，持针正确
4
3
2
1
进针角度、深度适度
5
4
3
2
不抽回血，注射剂量准确，反丘符合要求
2
1
0
0
拔针或不按揉局部
4
3
2
1
及时记录时间
2
1
0
0
操作后
15
向病人交代注意事项正确（不远离、不按揉、有不适及时告知）
5
4
3
2
用物处置得当
3
2
1
0
准确观察反应（时间、结果、判断）
5
4
3
2
洗手、执行签字
2
1
0
0
评价
8
操作方法正确、反丘符合要求
4
3
2
1
时间一般不超过15分钟
4
3
2
1
合计
100
静脉输血技术操作考核检查表
科室：
姓名：
专业技术职称：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
服装整洁，仪表端庄
5
4
3
2
评估
10
观察病情，了解输血目的及作用
3
2
1
0
输血出局部皮肤及血管情况
3
2
1
0
与病人交流时语言规范，态度和蔼
4
3
2
1
操作前准备
5
洗手，戴口罩
3
2
1
0
备齐用物，按使用顺序放置
3
2
1
0
操作过程
配血
20
认真核对医嘱
4
3
2
1
在次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型
4
3
2
1
将血样与输血申请单送交血库双方核对签字
3
2
1
0
取血
20
护士与发血者双方交接查对
4
3
2
1
核对交叉配血报告单
4
3
2
1
核对血袋标签
4
3
2
1
检查血袋有无破损渗漏及血液有无溶血现象
4
3
2
1
核对无误后双方签字
4
3
2
1
输血
30
逐项核对
4
3
2
1
输血前后静脉滴注生理盐水冲洗输液管
4
3
2
1
两袋血之间用生理盐水冲洗管路
4
3
2
1
认真观察病人对输血的整体反应
4
3
2
1
用无处理正确、血袋保留24小时
3
2
1
0
交叉配血报告单贴在病历中
3
2
1
0
输血反应提问
3
2
1
0
病人无不适反应
3
2
1
0
合计
100
口腔护理技术
科室：
姓名：
专业技术职称：
项目
总分
技术操作要求
评分等级
实得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄、服装整洁
5
4
3
2
评估
10
了解病情、口腔情况及假牙等
4
3
2
1
向病人解释操作方法、目的
3
2
1
0
与病人沟通时语言规范、态度和蔼
3
2
1
0
操作前准备
10
无长指甲、洗手、戴口罩
2
1
0
0
根据病情需要准备药液及用物
6
5
4
3
用物放置与床旁桌或护理车上
2
1
0
0
操作过程
安全与舒适
10
操作环境舒适、病人体位舒适（侧卧或头偏向一侧）
6
4
2
1
使用棉球数量前后必须吻合
4
3
2
1
操作中
50
颌下铺巾、放置弯盘位置适当
3
2
1
0
擦口唇、漱口、评估口腔情况
4
3
2
1
使用压舌板、开口器、夹取棉球或纱布方法正确
9
7
5
3
棉球温度适宜
6
5
4
3
擦洗顺序、方法正确
10
9
8
7
口腔疾患处理正确
5
4
3
2
擦洗过程随时询问病人感受
6
5
4
3
帮助病人擦洗面部
4
3
2
1
操作中不污染床单及病人衣服
3
2
1
0
操作后
5
协助病人恢复卧位舒适，整理床单
2
1
0
0
操作时使用物品处理正确
3
2
1
0
评价
10
动作轻柔、准确、节力
4
3
2
1
病人口腔清洁、无异味；病人有舒适感
6
5
4
1
合计
100
护理病历书写质量检查表
（1）
病人姓名：
病案号：
护士姓名：
专业技术职称：
项目
评分标准
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
体温单
（10分）
楣栏项目填写完整、正确
缺1项，减0.5分
2
按时、准确记录体温、脉搏、呼吸和大便次数
缺1项，减0.5分
2
正确记录出量、入量、体重、血压数值
1处不准确，减0.5分
2
正确记录出院、入院、转出或转入、手术和死亡时间
缺1项，减0.5分
2
正确记录手术日数
错1项，减0.5分
1
无涂改、连线规范
1处涂改，减0.5分；连线不规范，减0.2
1
医嘱单
（10分）
楣栏项目填写完整、正确
缺1项，减0.5分
2
规定时间内执行，可查证护理记录单或医嘱粘贴单
每1条未按时执行的医嘱，减0.5分
3
护士应准确执行医嘱
未准确执行医嘱，不得分
3
签名按规定要求书写规范，清晰，整洁，全名
1项不符合要求，减0.5分
2
一般病人护理
记录单
（30分）
楣栏项目填写完整、正确
缺1项，减0.5分
2
时间记录方法准确
不符合要求，减2分
2
客观记录病情变化
1项不符合要求，减2分
4
准确记录护理措施及效果
无措施，不得分；无效果记录，减2分
4
根据病人病情变化，无特殊病情变化者每周记录1—2次
未按时记录，不得分
4
手术当日及术后三天有连续记录
缺1天记录，减1分
4
认真观察病情变化，并客观记录
1项不符合要求，减2分
4
护理记录正确使用医学术语
1处不符合要求，减0.5分
2
记录用黑签字笔或蓝墨水笔
不符合要求，不得分
2
注册护士记录后签名清晰、、整洁、全名
1项不符合要求，减0.5分
2
护理病历书写质量检查表
（2）
项目
检查主要内容
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
危重病人
护理记录单
（35分）
楣栏项目填写完整，正确
缺一项，减0.5分
2
准确记录出入量
发现记录不准确，不得分
4
日间、夜间护理记录均用黑签字笔或蓝黑墨水笔
不符合要求，不得分
2
详细、准确记录生命体征、记录时间应具体到小时、分钟
不符合要求，不得分
4
客观记录患者病情变化及观察情况
一项不符合要求，减2分
4
准确记录护理措施和效果
无措施，不得分；无效果记录，减2分
4
手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、伤口出血情况、
引流管是否畅通、回病房时间
缺一项，减1分
5
护理记录应突出疾病特点
一处不符合要求，减2分
4
护理记录正确使用医学术语
一处不符合要求，减0.5分
2
24小时出入量总结划双红线准确记录
不符合要求，不得分
2
记录病情变化后护士及时签字
无签字，不得分
2
手术护理
记录单
（15分）
楣栏项目填写完整、正确
缺一项，减0.5分
2
护理内容记录及时、准确、客观
一项不符合要求，减1分
3
记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔
一项不符合要求，减2分
2
有手术物品清点校对记录
不符合要求，不得分
2
无菌物品的内、消毒检验有效标志物、消毒时间留存合格
无标志物，不得分
4
责任人签名清晰、整洁、全名
一项不符合要求，减0.5分
2
合计得分
100
升级会员 