人工股骨头置换手术.docx

人工股骨头置换手术.docx

《人工股骨头置换手术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工股骨头置换手术.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

人工股骨头置换手术

人工股骨头置换手术

　　人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。

目前常用的是Moore型，相当于国产Ⅱ型;Thompson型，相当于国产Ⅰ型。

Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。

对股骨距小者可用Thompson型。

人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。

但并发症不少，主要有4种：

感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。

所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。

　　适应证

　　1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。

　　2.股骨颈头下型粉碎性骨折。

　　3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。

　　4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。

　　5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。

　　6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。

　　7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。

　　禁忌证

　　1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。

　　2.严重糖尿病病人。

　　3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。

　　4.髋关节结核。

　　5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

术者准备

　　1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。

　　2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。

　　3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。

　　4.常规备皮3日;术前当夜灌肠;术前12小时禁食。

　　5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

6.备特殊器械　髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

　　麻醉

　　硬膜外麻醉。

　　手术步骤

　　⑴侧俯卧体位，髋关节后侧切口

　　1.体位　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动[图1⑴]。

根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

　　2.切口与显露　任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。

如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。

后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径），损伤小，临床多采用。

　　⑵切开后关节囊

　　3.切开关节囊　显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部[图1⑵]。

　　⑶内旋股骨，显露股骨颈骨折端

<

编者提示：

如果您对健康有所怀疑，您可以直接问询在线医生，也可以了解更多知识：

治疗股骨头  股骨头坏死的病因  

Palign=center>　　⑷取出股骨头

　　4.探查及切除股骨头　旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1⑶]。

用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出[图1⑷]。

测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。

如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸]。

清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。

将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

　　⑸用线锯切除坏死的股骨头

　　⑹顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔（附图示股骨颈切除范围）

　　5.修正股骨颈　切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。

切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。

切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部[图1⑹]。

再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1⑺]。

注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。

最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

⑺扩大锉深骨髓腔

　　⑻维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨

　　6.安放人工股骨头　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。

应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。

国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。

因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。

在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。

　　⑴植骨固定：

用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入[图1⑻]。

锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。

最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。

但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。

　　⑼用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除

　　⑵骨粘固剂（骨水泥）固定：

将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着[图1⑼]。

冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。

为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。

然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。

最好在柄的远

编者提示：

如果您对健康有所怀疑，您可以直接问询在线医生，也可以了解更多知识：

治疗股骨头  股骨头坏死的病因  

端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔[图1⑽];在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法最后锤入人工股骨头。

为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。

假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后（约需10～20分钟），才能放松保持力，拔出导管。

也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。

清除溢出骨外多余的骨水泥。

　　⑽髓腔内放导管排气，用手指或水泥枪充填骨粘固剂

　　7.复位人工股骨头　牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。

也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋臼[图1⑾]。

注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力导致骨折。

复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。

　　⑾利用滑槽板复位人工股骨头

　　图1　人工股骨头置换术

　　8.安放负压引流，缝合伤口　彻底止血，用1‰新洁尔灭液浸泡伤口5分钟，再用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。

在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。

分层缝合伤口。

固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。

　　术中注意事项

　　1.假体的选择　目前临床上

编者提示：

如果您对健康有所怀疑，您可以直接问询在线医生，也可以了解更多知识：

治疗股骨头  股骨头坏死的病因  

较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。

前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动;而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。

人工股骨头大小的选择，原则上应与原股骨头等大。

其直径可以稍小但不能超过2mm。

过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎;过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。

故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。

如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负压。

对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。

过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。

　　2.防止感染是假体置换术的首要大事　假体置换术后一旦发生感染，多数将被迫取出而后遗严重跛行。

因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。

术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前2日给予足量抗生素;手术人员体表不得有感染灶;手术室房间最好要有空气净化装置，如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿;手术室内人员要限制，尽量少走动;术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血;创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗干净;正确安放负压吸引，充分有效的引出积液;术后大量抗生素应用。

这都是预防感染的必要措施。

　　　　⑴股骨颈上外方切除范围⑵上外方骨切除不足，以致人工股骨头

备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨水泥聚合超越面团期而失效。

室温高时各期历时短，更需妥当配合。

再者，骨水泥的单体有一定的毒性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。

因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备;术中要保持足够的血容量;应用前也可静脉输入也塞米松10～20mg以减少反应;对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。

在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔，经孔置入一根细塑胶管，这样可使髓腔内的液体和气体随时排出，以减少毒性反应。

单体和聚合体混合后可产生高温，可烧伤骨与邻近组织，甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。

故应用时应予预防，局部可用冰水降温。

为了使骨髓腔内全部充填。

最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓，然后清除骨屑与止血，再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出，务必整块均匀充填。

若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损，术后假体更易发生松动及柄的折断[图5⑴⑵]。

还应注意使髓腔内保持干燥，切忌与血块混合，会降低骨水泥的强度。

为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。

为在术后能观察骨水泥的充填情况，可用混合钡剂的骨水泥。

　　⑴骨水泥充填不足，可致假体折断⑵髓腔内上方松质骨需刮除，否则骨水泥易发生断裂，假体易松动

       图5　骨水泥充填不当，容易发生并发症

　　6.用生物学固定时的注意事项　由于骨水泥的生物相容性差、放热、毒性和过敏反应等，可有多种并发症，尤其是后期的假体松动，影响疗效，近年来研究不用骨水泥固定人工假体的生物学固定方法较为理想，具有良好前途。

不用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体

柄的表面设计和材料上的不同。

目前在表面设计上有巨孔型和微孔型两种，欧洲多用巨孔型;国内多用的是微孔型，其孔隙的直径在40～400μm之间，骨组织可以长入微孔内起牢固的固定作用。

有时可在髓腔内，假体远端嵌入一块骨栓，愈合后可防假体下沉。

生物学固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力，手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合，应避免二者之间的微细活动，故术后6周内不能负重。

要使假体与骨间密切相接，就要求有合格的假体、器械和严格的技术操作。

目前在尚未达到要求时，如能正确使用骨水泥，仍不失是一种好的办法。

近有设计采用有机骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的优点。

　　图6　术后周围软组织张力与关节稳定的关系

　　7.安放股骨头应注意　必须保持人工股骨头于130°～140°的轻度外翻和前倾15°位，假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴;击进股骨头时不可用力过猛。

如遇有阻力应注意检查方向是否有误，以免穿出皮质骨。

有一点必须指出，人工髋关节周围软组织要松紧适宜（具正常张力），过紧易磨损髋臼，过松则不稳，也易损毁髋臼[图6⑴⑵]。

这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。

　　术后处理

　　1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。

患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。

以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。

　　2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。

　　3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。

引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。

　　4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。

　　5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。

2～3日后可起坐，逐渐增

大主动和被动范围;术后10日拆线;术后3～4周可持拐下地。

半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。

弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。

如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。

用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。

然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。

总之，节制负重要时刻注意。

　　图7　术后X线片随诊注意点示意图

　　6.严格定期随诊　每2～3个月1次，以便指导锻炼。

定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。

X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等[图7]。

　　北京前海股骨头医院拥有一批高素质的护理团队，每天24小时为患者提供全方位的温馨服务。

医院设置有专门的康复锻炼区，配备适合骨病恢复的运动器械，以方便患者在医师指导下做利于康复的科学运动。

而“康复明星榜”的人性化设置，更是给前来就诊的患者增加了一份自信和更多的精神鼓励。

　　“无限关怀，尽在前海”，北京前海股骨头医院正在努力通过过硬的技术、崇高的医德和优质的服务，让患者带着希望而来，带着满意而归!