《绿色食品申报书》样稿要点.docx
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《绿色食品申报书》样稿要点
绿色食品标志使用
申报材料
申请单位：
日照*******有限公司
申请日期：
二零一四年**月**日
材料目录
1.绿色食品标志使用申请书
2.种植产品调查表
3.加工产品调查表
4.绿色食品茶叶种植技术规程
5.茶叶生产加工管理规程
6.自有基地证明材料
7.基地地块图、基地位置图和厂区平面图
8.标准化茶叶基地日常管理制度
9.营业执照复印件
10．商标注册证复印件
11．全国工业产品生产许可证复印件
12．质量管理手册
13．申请产品预包装式样
14．申请绿色食品认证基本情况调查表
15．绿色食品现场检查通知书
16．绿色食品认证现场检查计划确认回执表
17．现场检查首、末次会议签到表
18．现场检查照片
19．环境质量监测情况表
20．环境质量监测报告
21．绿色食品产品抽样单
22．绿色食品产品检测情况表
23．绿色食品产品检测报告
24．最近生产周期农业投入品使用情况
25．绿色食品申报备案情况表
附件5
绿色食品标志使用申请书
初次申请█续展申请□
申请人（盖章）日照******有限公司
申请日期2014年*月**日
中国绿色食品发展中心
填写说明
一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
二、本申请书无签名、盖章无效。
三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
四、申请书可从
五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。
保证声明
我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。
现郑重声明如下：
1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。
2.保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。
3.保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。
4.保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。
5.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。
法定代表人（签字）：
申请人（盖章）
2014年**月**日
表一申请人基本情况
申请人（中文）
日照***有限公司
申请人（英文）
**********dTradeCo.,Ltd.
联系地址
日照市********
邮编
276800
网址
www.*******.com
营业执照注册号
37110************
首次获证时间
企业法定代表人
王**
座机
0633-*******
手机
138******
联系人
刘***
座机
0633-*****
手机
159********
传真
0633-8*******
Email
**********@
龙头企业
国家级□省（市）级□地市级□其他□
年生产总值
（万元）
****
年利润（万元）
******
申
请
人
简
介
日照********有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工*************************************************************************************************************************************************。
内检员（签字）：
注：
1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
2.首次获证时间仅适用于续展申请。
表二申请产品情况
产品名称
商标
产量（吨）
是否有包装
包装规格
备注
绿茶
天福
45
有
3.7g/袋
包装形式：
盒
红茶
天福
5
有
3.7g/袋
包装形式：
盒
注：
1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。
2.若此表不够，可附页。
表三原料供应情况
原料来源
原料供应情况
绿色食品
生产商
产品名称
使用量（吨）
日照*********有限公司
鲜叶
250
全国绿色食品原料
标准化生产基地
基地名称
使用面积（万亩）
使用量（吨）
**********标准化茶叶基地
0.05
250
表四申请产品统计表
产品名称
年产值（万元）
年销售额（万元）
年出口量
（吨）
年出口额（万美元）
绿色食品包装
印刷数量
绿茶
800
800
0
0
40000
红茶
120
120
0
0
10000
注：
表三、表四可根据需要增加行数。
种植产品调查表
申请人（盖章）日照****有限公司
申请日期2014年**月***日
中国绿色食品发展中心
填表说明
一、本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。
如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
二、本表无盖章、签字无效。
三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
五、本表可从
六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一种植产品基本情况
名称
面积（万亩）
年产量（吨）
基地位置
茶叶鲜叶
0.05
250
日照市岚山区******村
二产地环境基本情况
产地是否位于生态环境良好、无污染地区？
？
？
产地是否远离工矿区和公路铁路干线？
？
？
产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？
？
？
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？
请具体描述。
？
？
请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。
？
？
注:
相关标准见《绿色食品产地环境质量》（NY/T391）和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》（NY/T1054）
三栽培措施及土壤处理
采用何种耕作模式（轮作、间作或套作）？
请具体描述。
？
？
采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？
？
？
播前土壤是否进行消毒或改良？
请具体描述。
？
？
是否进行客土？
请说明客土原因、类型及来源。
？
？
土壤培肥处理
名称
年用量（吨/亩）
来源
无害化处理
？
？
？
？
？
？
？
？
四种子（种苗）处理
种子（种苗）来源
？
？
种子（种苗）是否经过包衣等处理？
请具体描述处理方法。
？
？
播种（育苗）时间
？
？
五病虫草害农业防治措施
当地常见病虫草害
小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。
简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。
？
？
采用何种物理防治措施？
请具体描述防治方法和防治对象。
？
？
采用何种生物防治措施？
请具体描述防治方法和防治对象。
？
？
注：
若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治情况。
六肥料使用情况
产品名称
肥料名称
有效成分（%）
施用方法
施用量（kg/亩）
施用时间
当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量（kg/亩·年）
氮
磷
钾
茶叶鲜叶
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
注：
1.相关标准见《绿色食品肥料使用准则》（NY/T394）；
2.该表可根据不同产品名称依次填写。
七病虫草害防治农药使用情况
产品名称
农药名称
登记证号
剂型规格
防治对象
使用方法
每次用量
使用次数
安全间隔期（天）
茶叶鲜叶
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
？
注：
1.相关标准见《绿色食品农药使用准则》（NY/T393）；
2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药防治情况；
3.该表可根据不同产品名称依次填写。
八灌溉情况
是否灌溉
？
？
灌溉水来源
？
？
灌溉方式
？
？
全年灌溉用水量（吨）
？
？
九收获后处理
收获时间
？
？
收获后是否有清洁过程？
请描述方法。
？
？
收获后是否对产品进行挑选、分级？
请描述方法。
？
？
收获后是否有干燥过程？
请描述方法。
？
？
收获后是否采取保鲜措施？
请描述方法。
？
？
收获后是否需要进行其他预处理？
请描述过程。
？
？
使用何种包装材料？
包装方式？
？
？
仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？
？
？
请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？
？
？
十废弃物处理及环境保护措施
？
？
填表人：
****内检员：
注：
内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
加工产品调查表
申请人（盖章）日照*****有限公司
申请日期2014年**月***日
中国绿色食品发展中心
填表说明
一、本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后，进行的加工、包装、储藏和运输的全过程，包括食品和饲料。
如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。
二、本表无盖章、签字无效。
三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
五、本表可从
六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一加工产品基本情况
产品名称
商标
年产量（吨）
包装规格
备注
绿茶
天福
45
3.7g/袋
包装形式：
盒
红茶
天福
5
3.7g/袋
包装形式：
盒
二加工厂环境基本情况
加工厂地址
？
？
加工厂是否远离工矿区和公路铁路干线？
？
？
加工厂周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿企业、医院、垃圾处理场等？
？
？
绿色食品生产区和生活区域是否具备有效的隔离措施？
请具体描述。
？
？
注:
相关标准见《绿色食品产地环境质量》（NY/T391）
三加工产品配料情况
产品名称
天福绿茶
年产量（吨）
45
出成率（%）
20
主辅料使用情况表
名称
比例（%）
年用量（吨）
来源
鲜叶
100
225
企业自有茶叶基地
添加剂使用情况
名称
比例（‰）
年用量（吨）
用途
来源
无
无
无
无
无
加工助剂使用情况
名称
有效成分
年用量（吨）
用途
来源
无
无
无
无
无
是否使用加工水？
请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。
？
？
主辅料是否有预处理过程？
如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。
？
？
注：
1.相关标准见《绿色食品食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）；
2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。
三加工产品配料情况
产品名称
天福红茶
年产量（吨）
5
出成率（%）
20
主辅料使用情况表
名称
比例（%）
年用量（吨）
来源
鲜叶
100
25
企业自有茶叶基地
添加剂使用情况
名称
比例（‰）
年用量（吨）
用途
来源
无
无
无
无
无
加工助剂使用情况
名称
有效成分
年用量（吨）
用途
来源
无
无
无
无
无
是否使用加工水？
请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备。
？
？
主辅料是否有预处理过程？
如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所。
？
？
注：
1.相关标准见《绿色食品食品添加剂使用准则》（NY/T392）和《绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）；
2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。
四加工产品配料统计表
配料
名称
合计年用量（吨）
备注
主辅料
鲜叶
250
添加剂
（食品级□
饲料级□）
无
无
五产品加工情况
工艺流程及工艺条件
？
？
请选择产品加工过程中所采用的处理方法及工艺：
█机械□冷冻█加热□微波□烟熏□微生物发酵工艺
□提取□浓缩□沉淀□过滤□其他：
如果采用了提取工艺，请列出所使用的溶剂：
□水□乙醇□动植物油□醋□正己烷等有机溶剂
□二氧化碳□氮□羧酸□其他：
如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法：
□蒸发浓缩□膜浓缩□冷冻浓缩□结晶□真空浓缩
□其他：
是否建立生产加工记录管理程序？
是
是否建立批次号追溯体系？
是
包装、储藏、运输
包装材料（来源、材质）、包装充填剂
食品铝箔袋
包装使用情况
□可重复使用█可回收利用□可降解
是否设计了产品预包装示样？
是
库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源？
是
库房建筑材料（墙体、房顶、地面）、设施结构和质量是否符合相应食品类别的贮藏设施的规定？
是
是否建立贮藏设计管理记录程序和批次号追溯体系？
是
库房数量、容积及类型（常温、冷藏或气调等）
冷藏库2个、3吨、冷藏
申报产品是否与常规产品同库储藏？
如是，请简述区分方法。
否，不同库存放
是否借用储藏库？
如是，请提供其库房地址、数量、容积、类型（常温、冷藏或气调等）。
否
申请人是否自有交通工具运输产品？
是
申请人运输申报产品专车专用？
是
申报产品运输过程中是否需要采取控温措施？
否
是否承租交通工具运输？
如是，请提供货运公司名称、载重规格、运输频率。
否
注：
相关标准见《绿色食品包装通用准则》（NY/T658）和《绿色食品贮藏运输准则》（NY/T1056）
七平行加工
是否存在平行生产？
如是，请列出常规产品的名称、执行标准和生产规模。
？
？
常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例？
？
？
请详细说明常规及非绿色食品产品在工艺流程上与绿色食品产品的区别。
？
？
在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交叉污染的措施。
█从空间上隔离（不同的加工设备）
□从时间上隔离（相同的加工设备）
□其他措施，请具体描述：
八设备清洗、维护及有害生物防治
加工过程中加工车间、设备所需使用的清洗、消毒方法及物质。
？
？
加工过程中有害（生物、微生物）的控制方法。
？
？
包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方式方法
？
？
库房对杂菌、虫、鼠防治措施，所用设备及药品的名称、使用方法、用量。
？
？
运输用交通工具消毒措施。
？
？
九污水、废弃物处理情况及环境保护措施
加工过程中产生的污水的处理方式、排放措施和渠道。
？
？
加工过程中产生的废弃物处理措施
碎茶、茶梗回收还田为肥料
其他环境保护措施
填表人：
***内检员：
注：
内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
绿色食品茶叶种植技术规程
日照****************有限公司
二零一四年****月
绿色食品茶叶种植技术规程
本标准规定了茶叶生产的基本要求，包括基地选择规划、种植、土肥水管理，茶树修剪、采摘，病、虫、草害防治等。
本标准适用于日照***********有限公司茶叶的生产。
一、立地条件
基地选择远离城镇及交通主干道，四周五工矿企业及“三废”污染源，周边生态环境状况良好，大气清新，土壤肥沃，土质优良，水利设施配套齐全，具备生产绿色食品优质茶叶生态环境的地块。
二、土肥水管理
*******************
三、茶树修剪
***************
四、茶叶采摘
*****************
五、茶树越冬防护
************************
六、病、虫、草害防治
***************
生产资料购入票据（附图生产资料购销票据、进出库记录）
农业投入品入库清单
日照****绿色食品茶叶种植基地
生产记录
种植地点：
日照岚山区*********村
产品类别：
茶叶
耕地面积：
500亩
生产单位：
日照************有限公司
茶叶采摘记录表
*****生产加工管理规程
日照*****工贸有限公司
二零一四年*月*日
一、茶叶生产操作规程
1、绿茶工艺流程
2、红茶工艺流程
二、产品的包装材料、方法和储藏、运输环节规程
三、厂区卫生管理制度
四、生产车间卫生管理规定
五、绿色食品茶叶批号管理规程
六、加工关键生产过程记录
茶叶生产操作规程
*********************************
产品的包装材料、方法和储藏、运输环节规程
***********************************
厂区卫生管理制度
**************************************
生产车间卫生管理规定
****************************************
绿色食品茶叶批号管理规程
*****************************************
加工记录
附图
****自有基地材料
日照***茶业工贸有限公司
2014年*月**日
1、土地承包合同
2、茶叶基地地块图
3、基地、加工厂位置图
4、加工厂区平面布局图
5、企业营业执照
6、商标注册证
7、QS生产许可证及副页
*******茶叶基地管理制度手册
日照****工贸有限公司
2014年**月**日
1．颁布令
2．组织结构及职责
3．茶园种植规范管理制度
4．茶园投入品管理制度
5.基地鲜叶采收、储存、运输管理制度
颁布令
为了加强基地的管理与监督，经公司授权基地管理工作小组审议：
编写的二零一四年版《****标准化茶叶基地管理制度手册》已获批准，现予颁布，并自二零一四年**月**日起实施。
《***标准化茶叶基地管理制度手册》是贯彻公司、实现公司茶园种植基地管理目标的纲领性文件，种植基地人员务必认真学习遵照执行。
特此颁布
总经理：
**
日照****有限公司
二零一四年*月*日
组织机构及职责
************************************************
茶园种植管理规范
****************************************************
茶叶种植基地投入品管理制度
*********************************************
鲜叶采收、储存、运输过程的管理规范
***************************************
****绿色食品质量管理手册
Q—
—————————————————————————
编制：
*****
审核：
***
批准：
***
2014年**月**日批准2014年**月**日实施
日照***有限公司
（仅供参考）
*********
颁布令
任命书
公司简介
绿色食品茶叶生产经营方针、目标
公司组织结构图
淞晨绿色食品质量管理手册说明
0.7.1管理手册的编制与发布
0.7.2管理手册的发放、控制和使用
0.7.3管理手册的更改和换版
0.7.4管理手册说明
0.7.5其他
1范围
2引用标准
3术语和定义
4管理职责
4.1总经理
4.2生产技术部
4.3质检部
4.4基地部
4.5办公室
5文件控制
6记录控制
7可追溯体系
8内部检测体系控制程序
****自有基地材料（
升级会员 