医院管理流程.docx

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医院管理流程

医院管理流程

医

院

管

理

流

程

图

解

第一章行政治理流程

1、年度工作打算撰写流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—001

流程

单元

各部门/科室

院办公室

院长

院务会

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

按照年度工作打算提纲制订本科室工作打算

执行年度打算

依照上级要求和医院目标任务拟定工作打算提纲

下发年度工作打算提纲

整理年度

工作打算

第二次整理工作打算

办公室成文

审定年度

工作打算

提纲

提纲

院长审校铁换

院长签批铁换

讨论审定年度工作打算提纲

讨论年度

工作打算

审定通过年

度工作打算

2、总值班工作流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—008

流程

单元

院办公室

院领导

总值班人员

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

依照医院实际情形，安排总值班人员，制定总值班班表

下发总值班表，并督促其执行

随时批阅总值班记录，并定期向院领导汇报

院长审批

当班院领导给予相应指导与关心

当日值班人员查看前一日值班日志，并交接清固定物品

值班人员认真履行总值班职责，和谐好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到

做好总值班记录，值班时不得擅自离开岗位

巡视重点科室，认真监督填写住院病人情形登记表

自己不能处理的问题，及时请示当日带班院领导

向下一班交接重要事务的处理结果及本班未完成的事项，填写好行政总值班记录表。

及时向院办公室通报值班情形

3、请示报告流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—009

流程

各科室/部门

各科室、部门部

安全保卫部

分管副院长

院长

A

B

C

D

E

严峻工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时，先采取抢救措施

重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次应用于临床

发生医疗、护理事故或严峻差错，损坏或丢贵重器材、药品，发觉成批药品过期

收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的病员

紧急、重大经济开支报批

重要医疗文书、隐秘文件及基建、设备、物流等档案资料外借及丢失

重要外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员

制定、修改医疗规章制度、技术操作常规或科室新制度

通知业务部

报告业务部，并经学术委员会论证

通知业务部

业务部

通知安全保卫部

请示分管副院长

审批

通知分管副院长

通知分管副院长

审核

审批

酌情请示院长

院长做出批示

总经理

审批

〔续表〕

各科室/部门

业务部

安全保卫部

分管副院长

院长

A

B

C

D

E

非工作时刻内的紧急行政

、医疗等事务，请示医院总值班

工作人员出差、参加院外进修学习、同意院外任务

上级领导干部住院

患者病情危重或死亡

医患冲突事件

报送业务部和院办公室

报送业务部

通知安全保卫部

带班领导批复

按授权批复

批复

调查核实处理

通知院长

酌情请示院长

4、文件发放流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—014

流程

单元

各部门/科室

院长

院办公室

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

要发文的科室/部门拟定文件内容

科室/部门主任批阅并签字同意

相关部门按照文件精神执行

院长签发

院办公室主任审稿

院办公室登记、编写文件

制作红头文件，并加盖公章

发放至相关科室执行或报送上级部门

留存年终归档

院办公室督促、检查

5、文件接收流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—015

流程

单元

各部门/科室

院长

院办公室

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

同意上级部门及有关单位来文

对文件进行编号、登记

填写文件传阅单

主任签署拟办意见

依照领导批示下发督办单

回收保管传阅、处理完毕的文件

年终归档

按职责分工审批

审批批示

院办公室督促检查

相关部门按照文件精神执行办理

6、合同治理流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—017

流程

单元

各部门/科室

院办公室

院长

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

主办科室依照具体事务起草合同差不多条款

主办科室与合同方商谈合同条款

达成共识

双方签订正式合同

整理合同草案并上报院领导

把院领导审核意见下发主办科室

医院法律顾问审核条例内容

确定正式合同书，预备正式合同文本

下发院长审批意见

整理合同书、并存入档案室

审核同意

总经理

院长审批

7、档案治理工作流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—019

流程

单元

院办公室

各科室/部门

节点

A

B

1

2

3

4

5

6

平常和时期收集相结合

收集各种原始档案资料

按照文书档案、科技档案、会计档案、声像档案、实物档案等种类进行分类

编写卷内文件名目

编写页码、档案号

装订成册，规范书写封面

编制案卷名目及各种检索工具

确定储存年限

做好安全保密工作，保持标准存档环境

严格执行外借手续，做好详细外借登记

按规定程序执行销毁

协助院办公室收集各种原始资料

8、医院通讯治理流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG—020

流程

单元

各部门/科室〔职员〕

院办公室

节点

A

B

1

2

3

4

个人信息有变化时及时上报院办公室

正确使用医院通讯录

上报个人家庭住址、家庭、移动等个人信息

下发医院通讯录

仅限内

部使用

定期修改更新医院通讯录

统计全院职员联系方式，编制医院通讯录

9、患者中意度测评流程

实施部门

院办公室、客服部

流程编号

XG-021

流程

单元

院办公室

客服部

院领导

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

收集各科室医患关系数据

10、公务用车治理流程

实施部门

院办公室

流程编号

XG-023

流程

单元

各科室/部门

院办公室

院领导

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

用车部门填写车辆使用申请

使用车辆

出车回院

汇报出车情形

院办公室做好出车登记

通知司机出车

遇专门情形不能按时返回，及时通知院办公室并说明缘故

回收并保管车钥匙

每月汇总各科室车辆使用情形

分管副院长或院长批准

第二章医疗治理流程

1、质量操纵治理流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—002

流程

单元

业务部

节点

A

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

建立和完善院、科两级质量治理体系

质量操纵治理部

质控范畴到每位职员、每个工作岗位

科室内部质量操纵小组

质量治理委员会

负责院院级质量操纵治理

负责科级质量操纵治理

质控范畴到每个科室

确立医院、科室标准化治理质量操纵指标

制定院科两级考核标准/方案及年度、季度质量操纵治理打算

做好各项原始资料的登记、记录和统计

实施质量操纵打算，落实考核标准

院、科两级质量操纵治理部门定期对各科室质量操纵指标的执行和落实情形进行检查

质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合

查找质量操纵整改方案和改进措施

提出质量操纵整改方案和改进措施

各科室严格执行和落实，达到质量的连续改进

年终对质量操纵指标进行修订、调整和完善

2、医疗质量检查流程

实施部门

各科室、部门/业务部

流程编号

XG-003

业务部流程

单元

各科室/部门

质量操纵部

医疗质量治理委员会

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

进行医疗质量检查

一年1~2次

每月进行一次

每周或每月不定期检查，每季度定期检查

按照医院检查标准和质量治理体系的要求

按照诊疗常规和质量治理体系的要求

按照上级有关规定和质量治理体系的要求

检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等

检查情形汇报主管院长

汇总评分

检查情形汇报主管部门

反馈到科室

向医院反馈

制定整改措施

下放到科室，按照整改措施执行

质控部追踪检查整改情形

提高医院医疗质量

3、病历质量检查流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—005

流程

单元

各部门

业务部

病案室

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

在院病历质量检查

病历书写质量

病历完成及时性

各种检查单报告情形

医疗制度落实情形

检查和治疗合理性

病人合理费用情形

护理质量情形

制订病历质量检查打算

病历质量检查月小结报告

出院病历质量检查

病历书写质量

检查报告质量

病历首页填写质量

医疗制度落实情形

诊断符合率

治疗治愈符合率

单病种费用情形

4、病历记录操纵流程

实施部门

各临床科室

流程编号

YL—006

流程

单元

病人

各科室/部门

病案室

业务部

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

就诊

主诉

不适症状

躯体部位

连续时刻

可能诱发因素

自行保管病历

相关科室医师接诊

医师检查

全身检查

专门检查

仪器检查

实验室检查

诊断

制订治疗方案

实施诊疗打算

详细做告知记录、转诊记录、会诊记录

签字

完成门诊病历

完成住院病历及各类病史资料

必须具有执业医师资格

存档

定期抽查

5、处方书写治理流程

实施部门

药剂科

流程编号

YL—007

流程

单元

临床科室

药剂科

业务部

院领导

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

书写处方

医师签名

修改

核查签名

不合格

合格

储存处方

定期〔每季〕、不定期抽

查、分析

定期复核留样医师签字

储存到期，请示销毁

销毁

定期评比

审批

6、全院会诊工作流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—008

流程

单元

提出会诊科室

业务部

被邀请会诊科室

业务副院长

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

填写会诊申请单及病历摘要

经管医师汇报病历

科主任补充情形

查看病人

科主任归纳专家意见

取得共识，确定

诊治方案

治疗

接到会诊申请单

制订会诊打算

联系有关专家

主持专家会诊

提出意见

专家接到会诊通知

专家提出诊治意见

小结

7、医疗查房工作流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—010

流程

单元

业务部

临床科室

医技科室

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

制订查房打算

检查结果汇总

形成检查小结

月质量操纵会评估讲评

质量住处通报

资料登记归档

危重病人诊治情形

病历书写质量情形

医疗制度落实情形

无菌操作情形

毒麻药品治理情形

医德医风情形

病人治理情形

医疗制度落实情形

检查报告质量

医疗设备爱护情形

医德医风情形

7、医疗纠纷处理流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—013

流程

单元

各部门

业务部

病案室

节点

A

B

C

1

2

3

4

5

6

投诉

接待、受理

协商

申请医鉴

上诉法院

患方代表

医方代表

卫生局

双方协商达成协议

三方协商达成协议

依照医鉴结论

执行法院判决

依照有关法律法规处理

讨论决定

纠纷解决

9、医务人员业务培训工作流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—015

流程

单元

业务部

各临床科室

人力资源部

院长

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

汇总打算，撰写全院年度业务培训打算

组织全院业务考核

考核结果讲评

制订年度业务培训打算

落实执行

理论培训

实践技能培训

新理

论学习

三基理论学习

科内业务学习

院内业务学习

新知识学习

个人素养培训

专业差不多功培训

医技药类实践技能训练

服务礼仪对培训

理论考核

实践技能考核

半年业务考核

考核结果与奖惩挂钩

年度业务考核

审批

10、学科带头人选流程

实施部门

院办公室

流程编号

YL—018

流程

单元

业务部

院长办公会

节点

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

初步确定专业结构和学科带头人基础条件

组织学术委员会专家充分论证

确定专业结构和学科带头人条件

专业结构

学科带头人

专业特色显著

专业竞争实力较强

专业梯队结构合理

组织领导和团队带教能力强

学术水平高和学术作风严谨

专业技术水平过硬

创新和开拓能力强

具有团结协作精神

公布专业结构和学科带头人条件

经个人报名和科室举荐后，确定竞选名单

组织全院公布竞聘演讲

组织民主投票、测评、公示

统计测评结果

上报主管部门

宣布专业学科带头人任职

研究讨论

研究确定聘任名单

11、学分治理流程

实施部门

业务部

流程编号

YL—019

流程

单元

各科室/部门

业务部

卫生局

人力资源部

节点

A

B

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

各科室部门人员依照专业需要选择培训项目

申请互联网学习卡或远程教学学习卡

利用业余时刻上网学习、答题

猎取学分证书

登记、汇总本科室/部门的学分

年终汇报

定期组织连续教育培训或公布连续教育项目

审批

办理学习卡

审定

统一上报

登记保留

晋升职称时予以提供

审批

学分生效

归入个人

档案

晋升职称或查询个人资料时予以提供

8、门诊病人诊疗程流程

实施部门

门诊各科室

流程编号

YL—020

流程

单元

导医

药房

门诊各科室〔急诊科〕

KCU

住院部

节点

A

B

C

D

E

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

病人就诊人世间人

安排相应的接诊医师

收费

发药

重危病人

一般门诊

相应科室医师接诊

紧急手术抢救

急诊抢救

查体

辅助检查

化验检查

影像学检查

死亡

死亡病例讨论

诊断

开处方

留院观看

开住院单

监护

病情恶化

病情稳固

死亡

留观

办理住院手续

相关科室接收病人

住院连续治疗

13、门诊导医工作流程

实施部门

院办公室

流程编号

YL—0121

流程

单元

门诊服务台

节点

A

1

2

3

4

5

做好预备工作，在大厅等候患者就诊

随时服务

坚持就诊秩序

指导病人就诊

接待患者咨询

协助重病人就诊检查

关心办理住院手续

护送病人到住院病

发放

化验

结果

邮寄

化验

结果

解答

疑问

发放宣

传资料

进行健

康教育

接

听传达

预约门

诊就诊

提供开水、轮椅、雨伞等便民服务

监督、指导保洁员搞好环境

卫生，保证大厅整洁卫生

14、门诊挂号服务工作流程

实施部门

门诊部

流程编号

YL—023

流程

单元

患者

门诊挂号室

节点

A

B

1

2

3

4

5

到门诊挂号

缴费挂号

到相应诊室就诊

为初诊病人建立病历，报相关

专业：

复诊患者直截了当挂号

一般挂号

专家挂号

收费

指导患者就诊

统计分析

各门诊专家量

当日门诊量

编制日报表

报送信息治理部

15、门诊挂号服务工作流程

实施部门

门诊部

流程编号

YL—024

流程

单元

患者

门诊〔大夫〕

节点

A

B

1

2

3

4

5

到门诊就诊

主诉病史

办理住院手续

取药离院

接诊病人

填写门诊登记本

询问病史〔现病史、既住史、过敏史〕

查体

诊断不明确

诊断明确

开具检查单

开具化验单元

完成门诊病历记录，签名确认

不需要住院治疗

需要住院治疗

开具处方药

填写住院证

16、门诊挂号服务工作流程

实施部门

门诊部

流程编号

YL—025

流程

单元

门诊〔护士〕

节点

A

1

2

3

4

5

6

接待门诊患者，坚持就诊秩序

分诊

一般病人送入诊室由大夫接诊

测量发热病人的体温

执行医嘱

其他治疗

注射、输液

采血

协助病人检查

安排危重病人俦诊治

一般病人

重病者

接待门诊患者，坚持就诊秩序

协助病人办理住院手续

9、门诊药房患者取药服务流程

实施部门

门诊药房

流程编号

YL—026

流程

单元

患者

药剂师

节点

A

B

1

2

3

4

5

6

向患者详细说明

使用方法和剂量

持划价单到门诊收费处交费或者用医保卡刷卡交费

持本院有执业医师资格证的医师开具的中西药处方

复核

按处方发药

药剂师严格审核处方

西药房

中药房

按单划价

10、门诊心电图检查服务流程

实施部门

心电图室

流程编号

YL—032

流程

单元

患者

心电图室〔大夫〕

节点

A

B

1

2

3

4

5

6

持心电图申请单

到门诊收费处交费

医保患者

刷卡交费

30分钟内领检查报告

持报告返回就诊科室

核对申请单

患者静卧进行心电图检查