医院职能部门监管及持续改进记录表.docx

医院职能部门监管及持续改进记录表.docx

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医院职能部门监管及持续改进记录表

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、普外科、骨科、妇产科

督查

内容

首诊负责制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格；

2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位；

3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；

改进措施

1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

普外科、内科、骨科、妇产科

督查

内容

首诊负责制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗；

2、个别医务人员对危急重病人处理不积极；

3、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

改进措施

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

2、加强医德医风学习，加强工作责任心；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、妇产科、普外科

督查

内容

首诊负责制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对待病人态度不佳；

2、首诊医生对首诊病人未做好交接班手续；

3、诊断不明时，未请示上级医师及有关科室；

改进措施

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、普外科、妇产科

督查

内容

首诊负责制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

2、个别医务人员对待首诊病人不理不问；

3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位；

改进措施

1、《十四项核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、普外科、妇产科

督查

内容

三级查房制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主任没有按时查房；

2、主任查房没有详细分析；

3、主任查房记录过简；

改进措施

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、普外科、妇产科

督查

内容

三级查房制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、未做好主任查房准备工作；

2、未组织护理人员每周做定期护理质量检查；

3、主任查房记录有时欠主任签名；

改进措施

1、积极学习《三级查房制度》与总结；

2、做好查房前各项准备；

3、护士长每周组织护理人员，定期检查护理质量；

4、加强工作责任心。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

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职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、普外科、妇产科

督查

内容

三级查房制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别医务人员对三级查房制度不够了解；

2、诊断不明时，未请示上级医师及相关科室；

3、各种检查报告不全，查房准备不足；

改进措施

1、加强《三级查房制度》的学习与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、做好查房前各项准备。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

三级查房制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、主任查房没有详细分析；

2、检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足；

3、主任查房记录主任签名不及时；

改进措施

1、加强学习《三级查房制度》与总结；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、参加人员不全；

2、分析问题过于简单；

3、记录不够完整；

改进措施

1、加强学习，提高认识；

2、加强工作责任心；

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、普外科、骨科、内科

督查

内容

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、疑难病例讨论准备不全，病人资料不全；

2、分析问题较简单，记录不够详细；

3、讨论措施未有效执行；

改进措施

1、做好病例讨论前准备；

2、加强学习，提高认识。

加强工作责任心；

3、讨论有效后立即执行，不得延误病情。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、病人记录不全，检查不全；

2、分析问题过于简单，下结论过于武断；

3、参加人员不全，记录不全；

改进措施

1、做好疑难病例讨论前准备；

2、加强学习，提高认识，加强工作责任心；

3、积极参与疑难病例讨论，做好记录。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、妇产科、骨科、普外科

督查

内容

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对疑难病例讨论的流程不熟悉；

2、准备仓促，参加人员不足；

3、讨论后措施未有效执行；

改进措施

1、加强学习，提高认识；

2、加强工作责任心，做好讨论准备；

3、讨论后措施应立即执行。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、妇产科、普外科

督查

内容

会诊制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、医生请会诊的积极性不强，会诊的意识不强。

?

2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。

?

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

改进措施

1、申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；

2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。

?

3、做好家属的沟通、解释工作。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

会诊制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊；

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

3、会诊记录单填写不符合规范；

改进措施

1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

会诊制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不了解会诊制度及流程；

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强

改进措施

1、加强学习《会诊制度》及流程，提高认识。

2、会诊前准备工作做到位。

3、积极参加会诊讨论，提高业务水平和分析问题。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、妇产科、普外科

督查

内容

会诊制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

2、会诊记录单填写不符合规范；

3、参加会诊人员不足；

改进措施

1、申请会诊科室积极准备相关资料，熟悉患者情况；

2、会诊文书书定规范，严格桉要求填写。

3、积极参与会诊讨论，提高业务水平和能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

会诊制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、个别会诊医师不能按要求时限参加会诊；

2、急诊会诊未注明“急”字，延误患者的诊断和治疗；

3、会诊记录单填写不符合规范；

改进措施

1、加强学习，提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、普外科、妇产科、内科

督查

内容

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；

2、输血前准备不充分；

3、输血前未严格核对患者信息；

改进措施

1、加强学习《输血管理制度》与总结；

2、强调加强工作责任心，做好输血前准备；

3、输血前后严格核对患者信息。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、取回的血放置普通冰箱内；

2、未严格遵守纪律“一人一次一管”的原则；

3、血标本送交检验科时未详细核对；

改进措施

1、加强学习《输血管理制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、做好三查七对，降低医疗事故的发生。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，有成效。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

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盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、妇产科、普外科、骨科

督查

内容

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；

2、未严格遵守纪律“一人一次一管”的原则；

3、血标本送交检验科时未详细核对；

改进措施

1、加强学习《临床输血制度》与总结；

2、严格按照规章、制度执行；

3、做好三查七对。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、输血前准备不充分；

2、血标本送交检验科时未详细核对；

3、输血前未严格核对患者信息；

改进措施

1、做好输血前各项准备；

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、按制度要求，做好查对工作，如有信息不同，不得输血。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

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盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、抢救病人不及时，延误病情和治疗；

2、未及时履行告知义务，患者家属不了解病情；

3、未及时发出“病危通知书”，引起纠纷；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显！

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

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盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、未及时记录病情发展及抢救过程；

2、交接班不够详细，影响后续治疗；

3、涉及其它科室时，未及时会诊，影响治疗；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、做好交接班工作，不得延误治疗。

3、如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、内科、普外科、骨科

督查

内容

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、抢救工作准备不足，心电监护仪出现故障；

2、抢救记录不全或延误；

3、抢救治疗后安瓿丢失；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结

2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程；

3、治疗所用安瓿要保存，以便统计和查对。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

妇产科、骨科、内科、普外科

督查

内容

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、对危重患者抢救制度不熟悉；

2、未加强三级查房，后续治疗不及时；

3、抢救记录不全；

改进措施

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、认真做好抢救记录，以做备案。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

持续性改进成效较前明显

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、交接班交待病人情况不够详细；

2、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情；

3、压疮护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、在护士长带领下，做好各项护理工作。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、妇产科、内科、普外科

督查

内容

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、二级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化；

2、未遵医嘱，给药剂量、时间有误差；

3、管道护理、口腔护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、严格遵守医嘱，降低医疗纠纷的发生。

3、加强业务学习，提高业务水平。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

较前明显改进，职能科室将持续督查。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

内科、骨科、妇产科、普外科

督查

内容

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、一级护理未按要求定期测量生命体征；

2、交接班交待病人情况不够详细；

3、气道护理不到位；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。

3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

科室负责人签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

盐城新东仁医院

职能部门监管及持续改进记录表

职能部门：

医务科

督导科室：

骨科、内科、妇产科、普外科

督查

内容

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

督查反馈

存在问题

1、二级护理未按要求定期测量生命体征；

2、三级护理未按要求三小时巡视患者，观察病清变化；

3、未遵医嘱，给药时间出现误差；

改进措施

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强业务学习，提高业务水平。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督