口腔检查 调合.docx
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口腔检查调合
调合
原则：
1，∙如果不能预先确定调合后的结果，就不要开始操作。
2，∙调合能否成功是可以预先确定的。
调合的重要性：
只有认识到合学的重要性，牙医的工作才会符合合学的原则，才能获得调合的相关技能。
无论牙医是否意识到，“调合”是临床工作中日常经常运用的方法。
比如调改一个过高的充填体或者牙冠，达到一个正确的咬合关系。
我们经常凭猜测来调低修复体，直到患者其它的牙齿能顺利咬住，但是并没有考虑上下颌骨的关系或者髁突的位置。
这种调合的方法和那种在正确的调合原理指导下实施的方法相比，是非常拙劣的。
而且，凭猜测进行的调合更加具有破坏性，也没法预期治疗结果。
在合适的患者上进行适当的调合，牙医是可以充分预期治疗效果的，也能获得很好的结果。
理解调合原理远远超出调改过高修复体这个范畴。
只有从颞下颌关节出发理解了牙齿和咀嚼系统其余部分的关系，才能理解调合原理。
调合的主要目的是通过去除咬合干扰恢复颞下颌关节的正常生理功能，不理解这点就不可能做到精确、可预期的调合。
如果我们不理解咬合循环运动如何影响前牙切导，或者前牙切导如何与髁导共同决定后牙的咬合形态，那么我们的调合是有缺陷的。
理解调合就要理解咀嚼系统的功能。
调合的技能可以应用于诊断和治疗的各个方面。
没有这些技能，日常工作中的很多治疗都是浪费时间，只能依靠不断的尝试－失败反复治疗，牙医也只能提供有限的治疗选择。
调合仅仅是调整咬合失衡的五个方法之一（详见第三十章）。
对有些患者来说，这是最保守的治疗方法。
对另一些患者来说，调合最好和其它治疗方法结合使用。
对还有一些患者来说，调合可能不是适合的治疗方法。
如果不理解调合的原理，有时候还会造成更严重的后果。
但是如果我们理解了咬合稳定、咀嚼系统平衡的必要条件，遵从调合的基本原理，那么调合可以是预期结果的。
如果没有调合，我们可能没法给患者提供治疗，或者治疗没有效率，又或者提供的是过度治疗。
不要害怕调合：
我和很多医师交谈发现他们都被错误的观念洗脑了：
他们坚信任何对咬合的调整都可能引起颞下颌关节紊乱症。
有些文献，以及来自临床医师、保险公司、甚至国家健康协会的警告更加加深了医师对调合的恐惧。
这种认识完全基于一种对是什么组成了协调的咀嚼系统的无知，很多研究把TMD当做一个简单的多因素引起的紊乱症，却没认识到❆MD中有相当一部分与咬合没有关系。
无一例外的，这些否定调合的研究没有去仔细定义不同❆MD的类型，没有去确定或者试图确定牙尖交错合与❆M☺位置、状态之间的关系，也没有制定一种正确的调合程序。
必须认识到如果颞下颌关节具有明显的症状、体征，调合是不会精确的、也不够完全、或者说没有结束。
但是，我们完全可以确信：
在合适的患者中适当的调合，对治疗效果的预期几乎可以做到100%。
在适当的分析后在合适的患者上进行精确的操作，医师完全不必害怕调合。
如果无法预先确定治疗能否成功就不要开始调合。
当我们遵守了所有调合的原则，结果自然是成功的。
本章节将帮助读者理解这些原则，我们要一步一步来学习他们，不要试图走捷径。
适当的调合：
是什么意思？
适当的调合需要预期治疗能否成功。
这个论述可能会引人怀疑，但是调合能否带来一个舒适的咬合关系确实是可以预知，这也是实践得出的事实。
要确信这一点，我们必须理解：
当下颌闭合达到牙尖交错合时，髁突－关节盘结构能够完全进入关节窝内的正常位置（即正中关系），适当的调合就是要终止干扰上述运动的异常牙齿接触。
这种调合如要成功，TMJ必须没有症状，在加载负荷的情况下没有不适。
如果有紊乱，不能加载负荷，那么直接的不可复性的调合就是禁忌。
但是如果TMJ可以稳定的加载负荷而没有不适，那么我们可以预期：
完美的咬合关系必将带来❆M☺的舒适。
能够预期结果的关键在于调合前要明确❆M☺不是疼痛、不适的来源。
因此我们可以用适当的压力测试（详见第十章）来精确的诊断它。
也可以用合垫（图33－1）、病史、临床检查来进一步验证我们的诊断。
图33－，用合垫分离上下后牙，避免的异常负荷，在咬合治疗开始前，能够很好的帮助我们诊断是否是疼痛、不适的来源。
压力测试能帮助我们排除关节源性的疼痛、不适。
如果能够接受压力负荷而没有不适，那么在完美的咬合关系中也会很舒适。
调合前的检查同样要排除影响咀嚼肌的因素。
如果我们怀疑治疗结果，我们也可以用可复性的方法来进一步鉴别、验证。
这是合垫的一大优点。
为达到这点，我们可以设计被动式合垫确定完美的正中关系，同时设计前牙引导斜面确保后牙即刻分离。
适当的调合是选择性调磨
口内选磨是去除有限的牙体组织，这并不与使用修复方法重建牙齿外形相冲突。
这不是二选一的问题。
调合只是全口分配合力治疗中的一小部分。
调合只是去除下颌功能运动中有干扰的部分牙齿结构。
那些认为有咬合问题就应该全口修复的医师，应该为他们这种技术导向的狭隘认识感到愧疚。
调合与修复的联合应用往往能最小化修复的需求。
调合往往能减少不必要的修复治疗。
医师对调合最大的不信任可能是来源于临床不恰当选磨造成的不良结果。
不当的调合比不治疗会带来更差的结果。
不当的调合确实会带来新的咬合干扰，患者只能自己去适应它。
而新干扰点的机械刺激又会激发牙齿、关节、肌肉的不适。
适当的调合是可以避免这些问题的。
适当的调合不会伤害患者
如果调合造成咬合干扰、强迫患者进行不舒适的功能运动，那么调合是不当的，或者最少来说调合是不完全的。
适当的调合不是限制口腔功能
适当的调合能使下颌无论在自觉或不自觉的运动中，都能自由的移动到任何位置。
能使肌肉带动下颌进行各种边缘运动而不出现偏移。
也能终止任何造成磨牙机械刺激的干扰点。
适当的调合其结果是稳定的
调合不仅仅是终止干扰点。
为了获得稳定、可持续的结果，调合需要适当的分配合力、改善合力的方向。
咬合创伤造成移位或者压低的牙齿，需要时间来获得稳定。
调合相对直接修复最大的优点，是去除异常咬合力后牙齿能自动回到正常、平衡的位置，并且调合可以与其同步进行。
修复治疗应该等牙齿充分稳定后再开始。
调合的步骤：
调合步骤可以分为以下4个部分：
1.∙如果有牙齿接触点阻碍髁突完全进入到正中关系，则去除所有这类接触点。
2.∙用选磨的方法去除侧方运动时的干扰点。
前牙引导模式与个体的咬合循环轨迹相匹配，因此不同患者有不同的调磨方法。
另外在较弱的牙齿上为了最小化侧方压力，也应选磨相应接触点。
3.∙去除所有后牙上阻碍下牙前伸运动的接触点。
不同的上下颌骨关系中，调磨方法有差异，前牙引导模式没法即刻分离后牙。
4.∙前牙引导区内部的协调、平衡。
结合前伸和侧方运动的调合来达到前牙引导区的协调。
每一项操作都有一些基本原则。
各项操作分开进行能让我们更好的理解调合的目标。
调合前的告知患者：
很多牙医没有充分告知患者调合的原因以及可能的术后问题，从而为患者和自己制造了很多的麻烦。
更糟糕的是，有些牙医没有深入的学习合学，让患者误以为调磨的量很少，但实际需要的却多得多。
让患者同意调磨比医师预计要多的量，总比在术中告诉患者还要调磨更多的量要来得好。
告知患者调合的相关事宜，也是一个患者受教育的过程。
医师要向患者指出用选磨来替代其它治疗方法的原因是什么。
参照如下的方法，患者都能理解并接受调合：
1.∙诊断过程本身就能让患者理解调合。
向患者解释为什么我们要找到正中关系，为什么需要进行压力测试，为什么在正中关系关节是舒适的，为什么在这个关节的位置牙齿能够有很好的咬合关系。
2.∙指出松动的牙齿与早接触、侧方干扰之间的关系。
如果牙齿没有本身的疾病或者外伤，松动经常与咬合干扰相关。
3.∙指出磨耗的原因与咬合关系、正中关系之间的失调有关。
向患者解释大多数重度的磨耗都是在牙齿与关节运动发生干扰时产生的一种适应性反应。
4.∙在诊断模型上展示咬合关系。
在合架上验证牙齿与髁突运动之间的干扰。
展示为了让牙齿接触关节产生的异常运动。
向患者解释为了重建协调、平衡的咬合关系需要做哪些工作。
5.∙在诊断模型上验证需要调磨的量。
如果医师确定调合后仍需要修复，也应向患者解释清楚。
6.∙告知患者可能需要进一步的调磨。
一次调合并不能确定咬合关系是稳定的。
根据我的经验，平均需要就诊三次才能使咬合稳定。
如果牙齿从一个过大载荷的位置重新稳定，需要更多的调合次数。
如果关节组织在调合过程中会发生适应性改建，那么需要多次调合才能稳定。
患者应该在治疗前清楚这一点。
我经常告知患者很可能需要多次调合。
一个核心的原则就是：
医师和患者能一起坚持完成调合治疗，才开始操作。
定位咬合干扰点：
对下颌骨的不当操作是大多数调合失败的主要原因。
我们不能强迫下颌骨进入正中关系。
强制用力经常引起翼外肌下头的反射性收缩，从而使髁突停留在正中关系之前。
在神经肌肉放松后对颏部的过度用力又会强迫髁突向下向后离开正中关系。
为了使调合成功，髁突必须自由的进入到关节窝最上最前的位置，此时牙齿能稳定咬合，不会强迫髁突移位。
在牙齿接触点形成之前，必须确认髁突已进入到正中关系。
髁突没有完全就位会标记出错误的咬合干扰点，因此我们要用压力测试来验证髁突的位置。
我们只有轻轻的使髁突进入正中关系后才能开始压力测试。
压力测试时，压力通过髁突－关节结节向上传导入颅骨。
要避免髁突的远中偏移。
正中关系只有在牙齿不接触的时候才能定位。
当下颌骨排除了肌肉因素的干扰，才能进入正中关系，可以双侧进行压力测试。
压力测试中，即使压力再大，双侧髁突也应该是完全舒适的。
如果任何一侧的关节有酸胀、疼痛，调合都是禁忌。
调合之前可以使用被动式合垫使关节的位置更加完美，如果已经决定后牙冠修复，也可以不用合垫。
达到正中关系后，可以用双手稳定住下颌骨，沿着髁突最上前位的水平轴，按照1、2毫米的幅度慢慢闭合。
不要晃动下颌骨。
随着颌骨慢慢闭合，牙齿逐渐接近，医师可能会感觉到一些阻力。
此时停留一会再重复闭合过程。
患者可能会帮助闭合颌骨，在这个过程中医师要保持对髁突的压力。
继续这样一种缓慢的开－闭颌过程，直到第一个牙齿接触点产生。
这就是第一个咬合干扰点。
让患者感觉到这个接触点。
保持住这个位置，然后开始用力挤压。
这样医师能感觉到髁突从正中关系偏移的方向和程度。
我们要完全消除这种偏移，使牙齿能从任意方向达到牙尖交错合，这个过程中髁突应该始终处于最上最前的位置。
为了标记干扰点，助手在医师操作的过程中要使用咬合纸夹把咬合纸放置在上下牙之间。
进入正中关系过程中的干扰点
为了便于理解，进入正中关系过程中的干扰点可以分为两类：
1.∙矢状面弧形咬合轨迹中的干扰点。
2.∙冠状面垂直咬合轨迹中的干扰点。
矢状面弧形咬合轨迹中的干扰点
髁突沿着正中关系时最高位的水平轴进行转动，下牙的运动形成弧形的轨迹（见图33-2）.任何干扰这种弧形闭合轨迹的牙齿都会引起髁突向下向前的偏移，才能达到牙尖交错合。
大多数的偏移都会使髁突向前滑动。
引起髁突前移的主要干扰点被称为正中关系前干扰。
图33－下颌闭合直到出现第一个接触点，此时髁突仍位于正中关系。
注意此时髁突如果不偏移，下颌不可能再继续闭合。
当患者从这个接触点继续咬合，我们能观察到咬合点从正中关系向牙尖交错合滑动。
正中关系前干扰的调合原则是：
调改上牙近中斜面或下牙远中斜面。
（图33－到－）
图33－调改造成下颌骨偏移的干扰点。
大多数影响牙齿矢状面闭合的干扰会引起下颌骨的向前偏移。
图33－矢状面闭合曲线干扰点：
调改上牙近中斜面或者下牙远中斜面。
图33－注意无论在正中关系位还是牙尖交错合，牙齿都能自由的进出。
冠状面垂直咬合轨迹中的干扰点
这类干扰点是指牙齿在接触后从正中关系向牙尖交错合滑动，造成下颌骨左右偏斜的干扰点。
（图33－6和33－7）
图33－冠状面垂直咬合轨迹中的干扰点：
。
在医师双侧引导下髁突位于正中关系，此时闭合下颌直到出现牙齿接触。
在一个完美的咬合关系中，牙齿的闭合路径应该是一条垂直线（从正面观）。
干扰这种垂直闭合的运动会引起单侧或者双侧髁突的移位。
医师双侧引导的方法，其价值在于不需要去除任何口内的原有结构，就能达到牙齿的接触。
图33－。
干扰垂直闭合运动会引起下颌骨的偏移。
。
调合的目的是让干扰斜面改型，从而使牙齿能够沿着垂直路径达到牙尖交错合。
此类干扰点的调合原则：
1．∙如果干扰点迫使下颌骨向颊侧偏移：
调磨上牙颊斜面或下牙舌斜面，或者同时调。
调改哪个斜面是根据调改后牙尖能否更接近对侧牙窝中心，或者使咬合力能更符合上下牙的长轴。
2．∙如果干扰点迫使下颌骨向舌侧偏移：
调磨上牙舌斜面或下牙颊斜面，或者同时调。
两条原则可以应用于所有牙尖。
记住调磨是牙尖斜面，不是牙尖尖端。
（图33－8和33－9）
图33－如果髁突在闭合运动中不是稳定的处于正中关系，那么很容易错过干扰点。
当髁突稳定在正中关系，右侧磨牙在闭合时形成接触。
继续闭合牙齿会使下颌骨向右侧偏移，从而造成左侧髁突的移位。
图33－如果髁突没有稳定在正中关系，那么闭合的时候为了达到牙尖交错合，左侧的翼外肌下头会拉动髁突发生移动。
这种没有医师引导的闭口运动中，咬合记录是不可能发现右侧磨牙干扰点的，这也是合源性肌肉紊乱的原因。
接下来就会出现咬合的失衡和肌肉的不适。
选磨的原则：
学会哪里需要调磨是避免失误、避免浪费时间的关键。
理解一些基本原则能够大大简化调磨的过程。
原则1：
在调改牙窝之前缩窄功能尖。
这是最重要的概念之一。
理解这个原则，我们在调合过程中将更有效率。
首先，什么是功能尖？
功能尖是与牙窝相匹配的。
在正常的咬合中，下牙的颊尖、上牙的舌尖是功能尖（图33－10,✌）。
在后牙反合的情况下，下牙的舌尖与上牙的中央窝匹配，上牙颊尖与下牙的中央窝匹配，所以它们也是功能尖（图33－10，B）。
图33－功能尖与对侧牙窝相匹配。
无论是正常咬合，反合关系。
缩窄功能尖都能够去除干扰点，从而使牙齿顺利闭合进入牙尖交错合。
先缩窄牙尖的原因是在很多咬合干扰的情况下，牙尖会被磨得很钝很宽。
如果我们首先就调磨牙窝来匹配这样的牙尖，就要去除过多的牙釉质。
如果我们在缩窄牙尖后再去调改牙窝，那么原本很大的干扰点只需要调改少量的牙体组织就能去除了。
同样这种方法也容易平均上下牙调磨的量。
原则2：
不要降低功能尖
调磨的目标是缩窄过宽的牙尖，减少对侧牙的损伤。
调磨的位置是牙尖的斜面，不是降低牙尖。
避免调磨牙尖尖端。
缩窄的部位是下颌在正中关系闭合时被标记的那一侧（图33－11和33－12）。
图33－过宽的牙尖造成干扰。
调磨被标记的牙面，缩窄牙尖，避免调磨牙尖尖端。
被调磨的牙尖一侧是在下颌正中关系闭合时被标记的那侧。
图33－对比看下如果我们调磨牙窝来匹配一个过钝的牙尖需去除多少牙体组织。
对比缩窄牙尖的方法、。
调磨牙尖斜面来缩窄牙尖使我们不需要很多知识就能很方便的使用咬合纸。
一旦领会这种方法，就可以凭直觉来进行调合。
同样这种方法为后续下颌运动过程中的调合提供了很大的便利。
很多咬合干扰同时存在于矢状面和冠状面。
很多咬合干扰面不但造成牙齿前后向移位，也会造成左右侧移位。
一条很简单的原则就是：
总是调磨在正中关系时被标记的牙尖斜面。
在调合的前后颌骨的垂直高度应该是不变的。
如果引起下颌前伸的干扰点去除了，在垂直高度不变的情况下，调合后牙齿会自然的形成“长正中”。
长正中的范围可能会超出实际需求的长度，但是过长的部分并不会引起什么问题。
倾斜的牙齿
倾斜的牙齿或者过宽的牙尖都可以通过去除干扰点来提升咬合的稳定。
如果干扰点在上牙窝的颊侧，在不降低牙尖高度的前提下我们可以调磨下牙颊侧面让牙尖舌侧改型。
调磨上牙窝只会造成不必要的损失（图33－13）。
图33－，选择性调磨来移动牙尖位置。
调磨上牙窝不会改变牙尖位置，还会造成上牙过度的损失。
调磨下牙颊侧面让牙尖达到对侧牙窝正中。
如果干扰点在上牙窝的舌侧，会迫使下牙向颊侧偏移，通过调改下牙舌侧面让牙尖颊移。
如果会造成牙尖高度降低就不要这么做（图33－4）。
调磨上牙窝只会造成上牙舌尖的不必要损失，也不会改善咬合力的方向。
图33－选择性调磨来移动牙尖位置。
调磨下牙尖舌侧面达到正中咬合。
调磨上牙窝不会改变牙尖位置，还会形成不必要的损失。
不同颌骨形态的影响
不同面型有不同的下颌骨形状，牙齿咬合轨迹的方向也不同。
由于形状不同，有些很长很复杂的偏移通过少量的牙齿调改就可以改善，尽管有时候医师的第一印象认为需要去除更多的牙体组织。
有时候如果牙尖斜面比较陡，医师引导下并不能在正中关系时让牙齿有稳定的接触，这样经常遗漏一些干扰点，这需要医师非常小心的引导下颌才能够记录上这些干扰点。
如果干扰面和咬合轨迹几乎平行，下颌骨从正中关系发生的偏移很难被发现。
这种情况经常发生在松动牙上，因为移动牙齿比移动下颌骨简单。
即使到现在，也有一些引起肌肉失调的牙齿干扰难以发现。
我们的经验显示在失败的咬合治疗患者中更容易出现这类情况。
要吹干牙齿，用新的咬合纸来记录这些干扰点，快速、稳固的叩齿能够更好的记录这类过陡的斜面。
原则3：
首先调改正中关系干扰点
先调改正中关系干扰点是明智的，有三点理由：
1.∙先调改正中关系干扰点，我们能改善牙尖的位置。
大多数牙尖都足够宽，可以通过调改与对侧牙窝形成接触关系。
牙尖位置的调整就可以避免在后续的前伸、侧方运动中调磨对侧牙窝。
2.∙先调改牙尖的位置，那么上下牙调磨的量就更容易平均。
牙尖的位置靠缩窄牙尖斜面来改善。
然后在前伸、侧方运动中调磨对侧牙窝的壁。
按照这个过程调改，双侧的牙齿都能有很好的形态。
3.∙在正中关系时改善牙尖的位置和形态，各种干扰点都能得到快速、方便的去除。
原则4：
去除所有后牙斜面接触，只保留牙尖接触。
如果去除后牙的斜面间接触，那么在牙齿任意的前伸、侧方运动中，干扰点都将大大减少。
正中垂直咬合点必须保留，但是其它的接触面可以去除，这样的话后牙可以在前牙引导下达到即刻分离的目的。
如果我们先调改侧方运动时的干扰点，那样很难获得精确的牙尖位置，而且调磨的位置大多位于上牙窝的壁上。
尽管这是去除干扰点的有效方法，但并不能形成一个稳定、理想的咬合。
如果后牙准备在调合后修复，那么先调正中还是侧方咬合就不重要了，因为牙尖的位置可以在修复体上得到改善。
侧方运动干扰
下后牙离开正中关系开始侧方运动，其路径由两个因素决定：
1.髁突的边缘运动，称之为后因素。
2.前牙切导，称之为前因素。
当侧方运动中的干扰都被去除后，意味着无论是髁突还是前牙在做边缘运动过程中，所有的干扰点都被记录并消除了，此时下颌骨能够通过髁突稳定的传导咬合力。
在没有医师引导的情况下，记录患者侧方运动时的干扰点，其结果是这种运动会偏向侧前方，直到侧方运动的极限。
用稳定的压力来引导下颌进行侧方运动，能发现很多在非引导运动时遗漏的后牙干扰点。
这种在正中关系时用稳定的压力引导获得的侧方干扰点，往往就是那种在紧咬牙或者磨牙症情况下，会激惹肌肉引起功能失调、激发额外张力的干扰点。
去除这种正中关系到侧方运动中哪怕非常细小的干扰，都能成功的消除合源性肌肉紊乱症。
移动性干扰点
移动性干扰点包含前伸干扰、工作侧牙干扰、平衡侧牙干扰。
在我们了解后牙即刻分离的相关原理之前，我们建议先清除平衡侧牙干扰、然后是工作侧牙干扰、最后是前伸干扰。
科学实验中肌电图的表现，以及临床经验都向我们表明，在下颌离开正中关系时，后牙完全、即刻的分离是非常有意义的，所以调合的程序都将大大简化。
我们没有必要把它弄得很复杂。
节省时间的秘诀在于调改移动性干扰之前，先获得一个稳定的牙齿接触点。
正中关系时牙齿咬合的理想形态，牙尖－牙窝的接触更优于面对面的接触。
通过缩窄牙尖斜面创造较锐的牙尖，不但使调改移动路径更加简单，也能减少牙齿咀嚼过程中的咬合力。
通过上述的操作，第一阶段的调合就完成了，所有移动性干扰点都能被标记和调改，而这过程中我们不需要关心这种干扰点是发生在前伸过程、侧方工作侧、还是平衡侧。
在所有正中关系接触点建立之前，是不可能获得精确前牙引导的，而这也是后牙即刻分离的关键。
此图为Dr.DeWittWilkerson在功能尖上调合形成的理想的牙尖－牙窝接触关系。
注意接触点的面积。
尽管这位患者有严重的正中关系－牙尖交错合偏移，调合对釉质的破坏很少。
由于移动过程中的干扰面都被消除了，这些牙尖－牙窝接触的牙尖尖端不该再被调改。
现在开始我们的目的是要让前牙来限制所有牙齿移动的范围。
在这个患者中，舌头阻止上下切牙接触，那么尖牙就要起到前牙引导的作用。
完美的咬合接触遵循以下这条简单的原则:
后牙点状接触，前牙线状接触。
完美的咬合关系下，患者在各个方向移动牙齿，牙齿的接触点用红色标记。
然后医师引导患者下颌达到髁突正中关系，所有牙齿都能够接触。
只有前牙在牙齿移动时有接触。
此图是患者在红色咬合纸下碾磨牙齿形成的典型图像。
干扰斜面可以存在于任意的牙齿，但是经常可以在最靠后的牙齿上找到。
注意后牙干扰使前牙在移动时没法形成接触。
调磨的原则很简单：
去除后牙上的红色标记点，不要接触任何黑色的标记点。
大多数患者的调磨都需要重复几次，直到后牙停止干扰前牙切导。
因为后牙干扰面的去除，前牙开始有接触点，直到所有红色接触点只存在于前牙，而在后牙完全消失。
调合的简单工具：
轮状金刚砂、桃形金刚砂、红色、黑色咬合纸、咬合夹。
只调磨标志为红色的干扰区，不能触碰黑色标记点。
此图显示比较接近最终完成的阶段。
这些看似不大重要的干扰标记点可以成为激惹肌肉的因素，在后牙分离已经实现的情况下仍会阻止肌肉的彻底放松。
为了达到预期的治疗结果，这类干扰点必须去除，也很容易去除。
当下颌离开正中关系时，去除所有后牙移动时的干扰点，形成尖牙引导来分离后牙接触，实现咀嚼肌的放松。
因为后牙在移动时不能接触，在前牙切导完整、TMJ稳定的情况下，也就不可能产生额外的牙齿磨耗。
即使在患者继续紧咬牙或者夜磨牙的情况下，也不会有额外的磨耗。
平衡侧第二磨牙咬合干扰是最容易忽视的干扰点之一。
不幸的是它们也是咬合肌肉疼痛的重要激发因素之一。
在用咬合纸检测的时候，一定要先吹干牙齿表面。
如果磨牙有松动，这类干扰点是很容易遗漏的。
在调合完成时，这些干扰斜面不应该再有接触。
只有牙尖和对侧牙的牙窝、边缘嵴相接触。
原则：
平衡侧不能有斜面之间的接触。
医师引导下检测侧方运动干扰点
我们用特殊的引导方法是为了确保下颌骨能够自由的在生理极限（边缘运动）范围内进行运动。
患者的口颌运动可能达不到极限范围，但是如果有任何的干扰点阻碍下颌达到边缘运动的位置，那么都可能是磨牙症（以及伴随的损伤）的潜在激发因素。
1.∙引导下颌进入正中关系，用压力测试来验证正中关系。
2.∙沿着矢状面咬合轨迹闭合牙齿直到出现第一个接触点。
注意：
为了侧方调合的精确，先去除所有正中关系干扰点。
3.∙工作侧除拇指外的四个手指向上向髁突用力，确保手指在颌骨上使力而不是颈部组织。
4.∙非工作侧的食指卷曲，拇指推动下颌向工作侧使力。
（图33－15）
图33－引导下颌使的使力方向（看箭头）。
5.∙告诉患者我们将推动下颌偏向一侧。
可能需要患者的帮助来完成这个动作，但是始终不要放松工作侧向髁突的压力。
6.∙让助手吹干牙面，放置干燥的咬合纸记录干扰点。
推动下颌向一侧达到极限位置，然后让患者咬合回到正中关系。
前牙切导内部的调改。
我们可能需要复习下第十七章的内容。
前
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