癌性疼痛处理指南.docx

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癌性疼痛处理指南

癌性疼痛镇痛治疗指南

指南的目的

    癌性疼痛（下简称癌痛）指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。

指南的目的是:

最优化地控制疼痛;将其副作用、不良后果以及费用均降到最低;提高患者的生活能力及生理、心理状况;改善癌病患者的生活质量。

 指南的重点

    该指南的重点是其基础知识、方法,诸多有效处理疼痛及相关问题的必要措施。

   该指南认为,要求麻醉医师在每个医疗场所进行综合疼痛治疗是不切实际的。

但是,在综合疼痛治疗条件不足时,指南仍然具有参考价值。

   专家组认为针对潜在痛因的治疗能够提高镇痛效果,其治疗方法一般包括放疗、手术和化疗等。

原发病治疗的问题应综合评估利弊,不在本指南的范围之内。

   该指南限于麻醉医师或在麻醉医师指导下的人员应用。

适用于各年龄段各类型的癌症患者。

 指南的内容

 一、全面评估癌痛患者

（一）全面评估癌性疼痛患者的4个基本要点:

   1.评估患者的一般状况和疾病程度。

   2.应具有常见疼痛综合征知识。

常见疼痛综合征包括但不限于骨转移、腹（内脏）痛、神经痛（如周围神经痛、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。

   3.应具有肿瘤急症（如高钙血症、神经压迫、心脏填塞和上腔静脉综合症）方面的知识。

   4.需充分的了解治疗癌性疼痛危象的给药方式。

（二）实施全面评估和制定治疗计划时的6个要点

   1.病史:

完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。

癌痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、持续时间、疼痛过程、与疼痛有关的特征。

   2.社会心理评估:

包括心理学病征、精神紊乱征象、患者及家人对疼痛的“认知”、情绪变化、发病前及目前的应付机制、家庭功能、社会心理支持系统、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。

   3.体格检查:

包括内科、神经科以及疼痛部位及周围的解剖区域的检查。

   4.确定病因:

应当利用病史及体格检查中的发现确定可能的疼痛病因及病理生理;

   5.诊断评估:

应用其他的诊断方法来确定疼痛病因及与潜在病因之间的关系。

   6.治疗计划:

治疗计划应突出预期效果,说明可能的意外,包括再评估大纲并与患者商讨。

 二、疼痛的跟踪观察

（一）患者自我报告:

患者对疼痛的报告是跟踪观察的主要资料来源,优于他人的观察和推测。

门诊患者则应用连续性评估（如疼痛日志）。

对于某些年龄段和某些人群（如认识、发育障碍者）可通过观察外在行为表现来评估。

儿童则需应用与其年龄相适应的评估方法或仪器。

（二）等级评分:

跟踪观察时,对疼痛强度的评估方法以简单实用为好。

常用的疼痛强度度量方法有:

数字法（如1210）,类别法（如无痛、轻度痛、中度痛、剧痛,严重）及视觉模拟评分。

    （三）疼痛评分频率:

应定期收集自我报告。

如发生下列情况时,增加自我报告和疼痛评估的次数:

（1）出现新的疼痛;

（2）原有的疼痛发生了性质和/或强度的变化;（3）实施一项主要的治疗措施时。

 三、多学科专科医师的参与

   负责癌痛治疗的麻醉医师应当从其他专科医师得到帮助。

初诊医师应是癌痛治疗协作组中的一员。

 四、癌痛治疗范例

（一）间接用药系统（全身镇痛）

   1.总论:

对大多数患者来说,当开始镇痛治疗时,口服用药作为首选。

但口服用药并不是对所有患者都有效,且当患者出现疼痛危象时,它也不是最佳的疗法。

因此,治疗医师应了解和评估其他疗法的指征、风险性和潜在好处。

   任何全身用药都必须个体化,不应当强求任何标准药剂或/和剂量配方。

对于中、重度疼痛患者,建议应用阿片类药物。

阿片药的剂量要逐渐增加直到达到满意效果或出现了无法缓解或无法忍受的副作用时为止。

阿片类药没有预先设定好的最高剂量。

需要定时给药。

当患者出现疼痛持续或疼痛频发时,要应用额外的补救药量来扼制疼痛。

用药者应清楚阿片类药潜在的负面效果及相应的治疗方法。

   当考虑更换阿片药物或改变用药途径时,应调整药物用量来修正强度方面的差异。

当患者对一种阿片药出现耐药性而需换用另一种阿片药时,其剂量一般可按等效剂量的50%～70%给予,这是因为患者对药物的交叉耐受度是不充分的。

减量的具体幅度以疼痛的严重度、有无副作用以及患者的身体状况等为基楚来斟酌。

临床观察发现,改用美沙酮时,其剂量应减少到原镇痛剂量的75%。

辅助药可以用于联合镇痛（如皮质激素、抗抑郁药）或治疗药物副作用,这些药可在任意阶段加用。

    2.各论:

（1）口服用药:

对于轻度、中等程度疼痛患者的口服用药应首选对氨基酚、乙酰水杨酸或其他非甾类消炎药（NSAIDS）。

但不提倡同时口服一种以上的NSAIDS类药,或者在服用NSAID药时同时服用糖皮质激素,因为这样不仅会增加药物毒性,而且也不能取得额外的镇痛效果。

如果疼痛没有得到缓解,或者疼痛加剧,或者疼痛当时已经处于中等程度,就应用常规治疗中等程度疼痛时所用的阿片类药（如可待因、二氢可待因、氧可酮复合剂、二氢可待因酮）,通常联合使用非阿片类镇痛药。

当需增加阿片剂量时,每次至少要加量25%～50%。

如果疼痛还没有缓解,或者又进一步加剧,或者已处于剧痛程度,就应用常规治疗剧痛时所用的阿片类药[如吗啡、盐酸二氢吗啡酮、美沙酮、氧可酮（不是复合制剂）、枸橼酸芬太尼、左吗喃等]。

   如果疼痛加剧,除了要考虑更换阿片类药外,还提示进行疼痛病因的重新评估。

   当口服药物治疗镇痛效果不佳,或口服疗法难以继续（如患者难以吞咽和/或吸收障碍）时,应当选择另外的全身镇痛途径。

当患者虽吞咽困难,但吸收功能存在时,则应通过经肠饲管实施肠内镇痛治疗。

如果剂量相关的毒性阻碍了有效的镇痛时,应考虑选用下列措施:

试用另一种阿片类药、最佳辅助药以降低药物副作用、轴突用药、神经毁损术。

（2）经直肠和经皮用药:

当更改给药途径时,在采取有创疗法前,应先选用经直肠或经皮给药途径。

尽管有些患者长期应用口服药物的疗效很好,但当出现暂时不能口服时（如难以控制的恶心呕吐）,应考虑经直肠给药。

经皮芬太尼用于疼痛状态恒定,以及对口服治疗不配合、吞咽或吸收不好、芬太尼疗效显著的患者。

    （3）皮下和静脉用药:

皮下注射疗法适用于下列情况的患者:

   a.不能吞咽或吸收阿片药,但持续输注阿片药疗效好。

   b.疼痛波动常需补救药量来镇痛。

皮下注射阿片类药也可用于家庭病床患者。

静脉注射疗法患者的条件与皮下注射类似,静脉注射治疗可能更适用于有永久静脉通路的患者。

（注意:

无论对癌痛进行短期或长期治疗,肌肉注射药物都是不适宜的,因为肌肉注药会导致患者身体不适、血液药物浓度不穏、以及镇痛水平波动等）。

（二）直接用药系统:

神经轴突药物输注和神经毁损

   1.总论:

通过间接给药不能产生足够的镇痛或出现无法忍受的副作用时,应当考虑应用直接用药方法。

在某种特殊情况下,在癌痛治疗的早期就可考虑应用神经轴突药物输注和神经毁损疗法。

在下列诸情况下,则不应当应用神经轴突药物输注和神经毁损疗法:

①对这一疗法没有积极性,或者不能配合,或者对这一疗法的利弊缺少认知的人;②没有合适的后勤保障系统支持。

患者必需与某一个专业服务系统建立联系,后者可以为患者提供各种资源以及能24h为其服务的人员。

因此建立起能为患者提供专业服务的诊所或网络系统是必要的。

对于长期治疗,必需具有适用的家庭病床,并在功能上与诊所、医院、社区整合。

    2.各论:

神经轴突药物输注:

其适应证为:

①全身用药受剂量毒性限制,患者严重癌痛难以控制时;②患者需要紧急局部镇痛时（对某些神经性疾病疼痛）;③神经毁损疗法失效;④患者对此疗法的偏爱。

在硬膜外还是在蛛网膜下隙安置导管则部分地取决于对患者的生命预期。

当生命预期较长时,应当考虑蛛网膜下隙置管,因为硬膜外导管会阻塞。

如果有硬膜外腔的癌转移,则必须选择蛛网膜下隙置管。

在插入留置性神经轴突药物输注装置前,应通过试验性注射或暂时性给药装置来确定效果及合适的用药量,病人应有条件使用,补救剂量来完善镇痛,补救剂量可通过操作者认为合适的任何途径给予。

   脑室内给阿片药可用于头颈部癌痛的病人。

神经阻滞应在神经轴突药物输注前应用,因为通过神经阻滞来验证疼痛治疗有效（如肌筋膜痛、持续交感性疼痛、急性带状疱疹痛）且病人喜欢。

   神经毁损术:

应用时机:

a.全身治疗不能控制疼痛或有不能接受的副作用;b.神经轴突药物输注失败;c.癌痛病史早期,病灶局限;d.病人选择使用神经毁损术,除了上述特殊指征外,只有当生命预期很短时,才能考虑化学、射频、外科毁损术。

从而将“去传入神经痛”的可能性减到最小,另一方面,由于冷冻镇痛法伴有神经再生的可能性,此疗法由于神经内膜的重生而必须重复使用。

在成功实施化学的、热敏的或外科手术的神经毁损后,阿片类药不能立即停用以避免出现戒断,防止疼痛突然 缓解发生呼吸抑制,阿片药量应快速减少或戒掉。

   应用神经阻滞可预测神经毁损术的效果,但是,即使在直视下合适的穿刺部位、完善的神经阻滞也不能保证随后的神经毁损术的效果。

神经阻滞应在拟神经毁损术时使用而不是分别操作。

如果神经阻滞没有镇痛效果或发生严重的副作用,应重新考虑神经毁损术的可行性。

如有条件,神经毁损术应在影像技术的帮助下或在开放手术下直视目标神经进行操作。

 五、癌症相关症状和疼痛治疗副作用的处理

（一）总述:

迅速确诊及评估副作用,并且给予适当的治疗。

对于害怕呼吸抑制、躯体依赖、成瘾的病人,不要坚持应用阿片类药。

（二）特别推荐:

   1.便秘:

对可能出现便秘的所有病人都应进行预防治疗,包括纤维素、渗透性轻泻剂（如硫酸镁、乳果糖、山梨醇）和/或刺激性泻剂（番泻叶、比沙可啶）。

大便软化剂可与上述药物同时使用,有些时候病人并需要灌肠。

   2.嗜睡:

①减少促成因素,如:

不必需的药物及代谢紊乱。

②如果镇痛效果满意,减少阿片药量25%～50%。

③通过加服非阿片镇痛药及辅助镇痛药来降低阿片类药的需要量。

④改用其他阿片药。

⑤应用神经兴奋药。

⑥难以处理的嗜睡考虑其他有创的治疗方法。

   3.恶心呕吐:

持续的恶心极少见,也提倡预防性治疗,暂时的恶心呕吐可先选用一般的止吐药如异丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇、灭吐灵等。

在有一些病例还可使用恩丹西酮、美其敏、小剂量皮质激素、胃肠激动药或安定药。

并针对导致恶心的病因（如便秘）进行治疗。

   4.神志模糊:

认知功能损害的治疗参照嗜睡的处理。

阿片类药物引起的精神混乱可加用小剂量的氟哌啶醇,精神兴奋药可用于纠正无镇静状态下的精神模糊但不能用于易激惹的病人。

   5.肌痉挛:

不常见,应让病人确信这是无害的症状。

在肌痉挛引起功能障碍、妨碍睡眠、疼痛,应给予氯硝安定、丙戊酸盐。

难治病例须考虑减少药量或换药。

   6.瘙痒:

瘙痒在长期阿片药物治疗中很少发生。

如出现,可在早期试验应用苯海拉明。

   7.尿潴留:

很少出现,可应用拟胆碱药治疗。

   8.呼吸抑制:

使用最小剂量纳洛硐,既保证镇痛效果又避免戒断。

由于该药半衰期短,可能需要持续注射。

 六、社会心理因素的认识、评估和治疗

   社会心理的评估应作用为整体疼痛评估的一部分首先进行。

制订疼痛治疗的计划时,应考虑社会心理的评估结果。

根据需要,可考虑记录疼痛日志和精神辅导来增加对药物的信任性,麻醉学者应该认识到药物及神经破坏的方法不是万能的,而松弛训练、催眠术、生物反馈和行为治疗是重要的辅助手段。

与癌症（不仅是癌痛）有关的社会心理表现需转诊到心理健康专业机构。

 七、家庭肠道外治疗

   在改变口服用药途径之前,麻醉医师应确认家庭成员和专业人员技术支持的可行性、病人和家庭成员必须接受家庭治疗系统的培训,麻醉医师要确切了解病人和/或相关人员有自主活动且有能力管理这些复杂的给药系统。

使用特殊方案时,应估计到在特殊的场所能否得到专业的设备和电源。

此外,应时刻保持病人、健康护理专业人员、医生之间的交流。

 八、临终关怀

   疼痛治疗应和临终关怀、社会心理支持整合在一个治疗体系内,对病人姑息治疗的评估和监测是整个治疗过程的基本部分,在病人生存晚期,麻醉医师应将疼痛治疗与姑息治疗相统一。

与提供姑息治疗的医护人员合作可以最大限度提高病人的舒适度,改善病人及家庭的生活质量。

 九、儿童癌性疼痛治疗的认识和处理

   应特别注重儿童的疼痛评估,由于儿童不能进行语言交流,行为观察就成为主要的评估工具。

对那些可以进行语言交流的孩子,当进行疼痛治疗效果评估时推荐使用适龄疼痛评分,行为观察作为辅助手段。

口服用药需依从WHO的三阶梯模式,尤其要注意适用不同年龄组的用量方案,尽可能应用液体或悬浮液,因为孩子们觉得它们比片剂可口（注:

缓释吗啡制剂挤碎后即不能保持它的缓释特征）。

尽量避免让孩子看到针头。

对有足够认识能力的孩子,病人自控镇痛（静脉的或皮下的）是一个可选方式。

当口服用药或无创给药镇痛不足或副作用严重时,可考虑有创的全身治疗和直接给药治疗,可辅助用心理治疗和其他非药物治疗方法。