一级特色专科医院评估标准.docx
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一级特色专科医院评估标准
一级特色专科医院评估标准
说明
第一部分一类指标
此部分共有一类指标六条，被评估医院必须全部达标，才能进入二类指标的评估程序。
（注：
没有设置产房的相应达标指标不作要求。
）
第二部分二类指标
此部分共有二类指标十三条，其中十条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评估程序。
第三部分三类指标
此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。
被评估单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级特色专科医院资格。
专科医院工作安排——一类指标
项目
完成标准
完成时间
完成科室
督办领导
备注
依法执业
违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。
9月10日
综合办、医务科
耿红彬
行风建设
病人综合满意度未达到≧85%
职工综合满意度未达到≧85%
9月10日
综合办
彭明高
医疗安全
评估前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。
9月10日
医务科
李宜川
重大事件
医院评估前一年发生下列事件之一：
1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。
9月10日
综合办
李宜川
三室达标
手术室、供应室未达标或验收不合格。
9月10日
医务科、护理部
李林
院务公开
全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策及事项。
9月10日
综合办
彭明高
专科医院工作安排——二类指标
项目
完成标准
完成时间
完成科室
督办领导
备注
医院核定床位数*
1、开放床位数≧100张（根据专科不同，要求不尽一致）
2、床位使用率≧70%
3、床位建筑面积比1：
45平方米
9月10日
综合办、医务科
耿红彬
主要专科床位数*
急诊科、专科床位相加≧医院总床数的80%
9月10日
医务科
耿红彬
完成指令性任务*
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
9月10日
医务科、综合办
耿红彬
主要科室卫生技术人员职称配备*
说明：
中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D
1、急诊科室≧1C
2、专科≧4C
3、影像科≧1C
4、其他科室：
麻醉科、康复科、护理部≧1D
药剂科、检验科、功能检查科≧1D
9月10日
综合办
李宜川
门（急）诊工作量*
日平均门（急）诊量≧50人次
9月10日
医务科
耿红彬
技术准入管理*
新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批
9月10日
综合办
李宜川
卫生技术人员配备比例*
1、卫技人员床位比为0.8：
1以上
2、病区护理人员床位比0.4：
1以上
9月10日
办公室
李宜川
传染病登记报告*
1、实施传染病网络直报
2、传染病0漏报
9月10日
公卫科
耿红彬
医疗收费
1、收费项目标准实行公示
2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上
9月10日
财务科
李宜川
信息管理
按照市卫生局要求实行信息化管理
9月10日
信息科（蒙霁东）
彭明高
药械管理
1、药品收入占业务总收入之比≦60%
2、不使用假冒伪劣药品器械
3、特殊药品安全使用、管理
9月10日
药械科、医务科
耿红彬
医疗安全*
按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。
对评估期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95%
9月10日
医务科
耿红彬
职能科室建设*
1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：
医务科、护理部
2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员
9月10日
综合办
彭明高
专科医院工作安排——三类指标
项目
指标要求
完成时间
完成科室
督办领导
备注
一、基本条件
9月10日
综合办
李宜川
（一）科室设置
1、临床科室
至少设有急诊科（室）、专科、麻醉科、康复科等
2、医技科室
至少设有药剂科、检验室、影像功能科（包括介入室、放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室、血库或输血科及服务于专科的相关科室
3、行政科室
至少设有院办公室、医务科（含质量控制科）、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室）
（二）床位设置
住院床位总数≥100张
（三）人员配备
1、定员
实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：
1∶1-1.4，床位数与护士之比1∶0.4
2、卫生技术人员
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%
3、人员职称要求
至少有1名副主任医师、1名副主任护师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员
（四）房屋面积
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米
（五）设备配置
1、基本设备：
临床诊疗设备：
呼吸机、麻醉机、电监护仪、体内（外）除颤器、动态心电图机、24小时血压测量仪、800MAX光机、超声图像分析仪、数据处理系统、床旁X光机、心脏彩色B超、彩色B超、中心吸氧装置等。
临床检验设备：
血气分析仪、酶标分析仪、酶标洗板机、超净工作台、免疫分析仪、全自动生化分析仪、凝血/纤溶析仪、1/10000分析天平、血液分析仪、全自动血培分析仪、全自动尿分析仪、电冰箱、恒温箱。
供应室设备：
按卫生部《医院消毒供应室验收标准》要求进行设置。
2、专科设备：
供开展专科诊疗的相关设备
3、病房每床单元设备：
床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服
二、医院管理
（一）医疗组织管理
1、成立组织机构
建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作
9月10日
综合办
彭明高
2、学习法律、法规
认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等国家有关法律、法规
9月10日
综合办
彭明高
3、制定建设规划和工作计划
制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结
9月10日
医务科
耿红彬
4、健全岗位职责和工作制度
建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度
9月10日
医务科
李林
5、完善诊疗操作技术规范
健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准
9月10日
医务科
李林
6、门诊和急诊管理
加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录
9月10日
门诊部
李林
7、输血管理
落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）
9月10日
检验科
李林
8、业务人员技术培训
要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：
履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等
9月10日
医务科
耿红彬
（二）信息管理
1、传染病报告
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0
9月10日
公卫科
耿红彬
2、信息管理制度
配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
9月10日
信息科
彭明高
3、病案管理制度
有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。
9月10日
医务科
耿红彬
4、图书管理制度
有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。
9月10日
医务科
耿红彬
（三）医疗质量安全管理
1、健全质量管理体系
1、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。
2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。
9月10日
医务科
耿红彬
2、医疗安全预防与管理
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。
9月10日
医务科
耿红彬
3、坚持核心工作制度
坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
9月10日
医务科
耿红彬
4、实行技术准入制度
实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
9月10日
综合办
李宜川
5、加强病历质量考核
1、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
9月10日
医务科
耿红彬
6、严格控制医院感染
1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。
9月10日
护理部
李林
7、“三基”、“三严”培训
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
9月10日
医务科、护理部
耿红彬、李林
（四）财务管理
1、科室、人员
设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。
9月10日
财务科
李宜川
2、会计凭证
会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
3、会计档案
建立会计档案和管理制度。
4、审计制度
会计监督审计制度健全。
5、财经物价纪律
严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。
（五）药品设备管理
1、药品管理使用
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
9月10日
药械科
耿红彬
2、医疗设备管理
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对重要设备建立档案，专人管理。
（六）总务管理
1、一般物资实行定额管理。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。
9月10日
后勤科
彭明高
（七）建筑管理
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。
9月10日
后勤科
彭明高
（八）安全管理
1、安全管理人员方案
建立健全医院安全保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。
9月10日
财务科
李宜川
2、配备必要的消防设备
配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。
9月10日
李宜川
3、高危设备管理
有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。
9月10日
后勤科
彭明高
4、替代光源、备用电源
照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。
9月10日
后勤科
彭明高
5、重大事故处理
要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发事故处理预案。
9月10日
综合办
彭明高
（八）环境管理
1、保持清洁卫生
重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静，有专人负责。
9月10日
后勤科
彭明高
2、禁止吸烟
门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。
3、环境绿化
重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。
4、医疗垃圾处理
对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。
5、噪音、照明达标
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。
三、医疗技术
（一）临床科室技术水平
1、急救
1、有必要的急救设备和急救人员。
2、对辖区内急诊患者24小时应诊。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
9月10日
内、外科
李林
2、内
1、正确处理常见病、多发病。
2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。
9月10日
内科
耿红彬
3、外科、
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。
3、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展部分丙类手术。
9月10日
外科
李林
4、专科
1、能完成专科常见病的处理及手术，具备较强的解决本专业疑难、复杂和危重病症能力。
2、提供专科疾病基本指导服务。
3、掌握专科疾病的治疗技术。
4、具有鉴别高危和及时转诊的能力。
9月10日
医务科、内科
耿红彬
（二）护理管理技术水平
1、责任制护理
贯彻《护士条例》，实行责任制护理。
9月10日
护理部
李林
2、护士长负责制
医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。
3、护理常规和操作规程
制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。
4、护理质量管理方案
制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
5、护理技术水平
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80分）。
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。
（三）医技科室技术水平
1、放射科
能够开展一般透视、拍片、胃肠钡餐检查、口服与静脉造影。
9月10日
医技科
李林
2、医学检验科
能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：
肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。
3、功能检查科
能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。
四、医德医风
（一）办院方针
贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。
向国内外“强专科、小综合”的典型医院对标学习，在一定范围内具有独到的医疗专业技术水平和医疗服务能力的专科医院。
9月10日
综合办
彭明高
（二）职工思想教育
坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育。
（三）医德医风建设
1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。
2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。
3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。
4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
（四）满意度测评
建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度≥85％。
五、统计指标
达标标准
1、入、出院诊断符合率
入院诊断与出院诊断符合率≥90％。
9月10日
医务科
耿红彬
2、手术前后诊断符合率
术前诊断与术后诊断符合率≥90％。
3、病床使用率
病床使用率≥70％。
4、年病床周转次数
年病床周转次数≥30次。
5、平均住院日
平均住院日≤9天。
6、门诊处方书写合格率
门诊处方书写合格率≥98％。
7、门诊病历书写合格率
门诊病历书写合格率≥90％。
8、住院病历书写合格率
住院病历书写合格率≥95％。
9、设备利用率
设备利用率≥80%。
10、甲级X光片率
甲级X光片率≥30％。
11、特殊检查阳性率
特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）
12、法定传染病漏报率
法定传染病漏报率０。
13、院内感染率
院内感染率≤7%。
14、常规器械消毒菌合格率
常规器械消毒菌合格率100%。
15、成分输血率
成分输血率≥90％。
16、无菌手术切口感染率
无菌手术切口感染率≤1%。
17、褥疮发生率
昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。
18、护理技术操作合格率
护理技术操作合格率100%。
19、护理文书书写合格率
护理五种表格书写合格率≥85%。
20、基础护理合格率
基础护理合格率100%。
21、一级护理合格率
一级护理合格率≥80%。
22、急救物品完好率
急救物品完好率100%。
23、三基考核合格率
卫生技术人员三基考核合格率100%。
24、医疗责任事故发生次数
医疗责任事故发生次数０。
25、完成指令性任务
完成指令性任务100％。
升级会员 