各级医疗机构爱婴医院自评估标准版.docx

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各级医疗机构爱婴医院自评估标准版

各级医疗机构爱婴医院自评估标准（2020版）

评估日期：

单位名称：

参与评估的人员：

评估结果：

评估内容

评估指标

评估方法

评分标准

扣分原因

得分

一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。

（8分）

（一）医院有本院制定的母乳喂养具体规定。

（以下简称“规定”）

1．听汇报，查看相关资料及记录

⑴“规定”是否包含《世界卫生组织十条标准》的内容，并和《国际母乳代用品销售守则》、《中国母乳代用品销售管理办法》等相关法律、法规相一致；（0.3分）

⑵向全体医护人员传达，并贯彻落实“规定”。

（0.3分）

2．现场查看：

是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科和儿科病区等处展示规定和相关文件。

（0.4分）

1分

（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。

查看相关文件

1．爱婴工作领导小组是否有明确的工作职责，是否有爱婴工作领导小组和技术指导小组，小组人员是否包括业务院长、医务部、护理部、产科、儿科主任及护士长；（0.5分）

2．爱婴工作技术指导小组有明确的工作职责。

（0.5分）

1分

（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。

查看相关文件：

1．医院文件可以显示本院有负责爱婴工作管理的职能部门；（1分）

2．有爱婴工作的年度计划与总结；（0.5分）

3．有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。

（0.5分）

2分

（四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。

查看相关资料：

1．是否有对“规定”执行情况进行督查检查的记录，并对发现的问题及时整改；（0.5分）

2．产儿科及新生儿科是否将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理记录、岗位职责、环节质控、健康教育等内容中。

（0.5分）

1分

（五）产科、儿科医护人员应详细掌握“规定”和相关文件的内容。

随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员，并询问考查其掌握情况。

（0.3分/名）

3分

二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。

（10分）

（一）产科、儿科等相关人员接受培训的情况。

询问与查看

1．询问：

对3个月内新上岗医护人员是否接受过母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训；（产科、儿科各5名）（2分）

2．查看培训资料（1分）

⑴查看母乳喂养培训方案（包括复训方案和岗前培训方案）；

⑵查看培训教材、课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人及签到簿等；

⑶查看培训考试卷及成绩单。

3分

（二）产科、儿科医护人员能正确回答有关母乳喂养的问题。

问卷、询问：

随机抽10名产科、儿科医生、护士，回答有关母乳喂养问题。

3分

（三）产儿科医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。

询问、观察

1．询问：

医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。

2．观察：

现场观察5名产科、儿科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。

要点：

⑴  指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势；

⑵  指导产妇正确的挤奶方法，促进乳汁分泌，做好乳房护理；

⑶  医护人员与产妇沟通与交流的技巧。

3分

（四）培训内容中包括“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。

询问：

5名产科、儿科医护人员是否接受过“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。

1分

三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。

（8分）

（一）以多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。

查看孕妇学校

1．孕妇学校的场地、设施及资料；（1分）

2．孕妇学校的培训教材及课程安排等；（1分）

3．母乳喂养宣教内容中是否包括了以下内容：

（3分）

（1）母乳喂养的好处；

（2）分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；

（3）母婴同室的重要性；

（4）母亲喂奶的体位及婴儿含接的姿势；

（5）按需哺乳的重要性；

（6）如何进行乳房护理，保证母亲有充足的乳汁；

（7）纯母乳喂养的重要性；

（8）6个月内，母乳代用品给婴儿带来的不利；

（9）6个月后增加辅食、继续母乳喂养的必要性；

（10）患艾滋病、病毒性肝炎、结核等传染病母亲的婴儿喂养方法。

5分

（二）80%以上的孕妇接受过母乳喂养的知识培训。

询问5位孕妇：

（每人0.6分）

能正确回答上述

（1）～（7）问题中的5个。

3分

四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。

（10分）

（一）分娩后阿氏评分8-10分的新生儿，出生后一小时内，应尽早地进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于半小时。

查看、询问

1.随机抽取4名产妇（自然分娩及剖宫产产妇各2位）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况；（4分）

2.进产房实地观看母婴早接触、早吸吮情况。

（1分）

要点：

（1）自然分娩：

新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；

（2）剖宫产：

产妇在手术室进行部分皮肤接触，回病房后半小时内，补做母婴皮肤接触并进行早吸吮，全过程不少于30分钟。

5分

（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。

查看病历：

抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（各1分）

1.是否记录皮肤早接触和早吸吮内容。

2.未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿应有原因记录。

2分

（三）产后观察

查看或询问：

5名自然分娩产妇

了解产妇产后2小时是否与新生儿同室，并注意婴儿保暖与常规观察。

1分

（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。

查看或询问：

5名产房医护人员

如何为产妇提供人性化服务。

（每名0.4分） 

要点：

丈夫陪产、导乐陪伴分娩、鼓励自由体位、适量进食饮水等。

要求至少开展1项以上服务。

2分

五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。

（12分）

（一）产科、儿科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。

观察、询问

现场考察产儿科、新生儿科医护人员各5名，实地指导或示范：

正确的抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳的方法。

（每名0.6分）

6分

（二）产妇掌握正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，婴儿具有正确的含接姿势和吸吮能力。

观察、询问

随机观察10名产妇（包括自然分娩、剖宫产及母婴分离的产妇）喂奶情况。

观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势和吸吮情况。

产后回到病房，是否继续得到医护人员母乳喂养的指导。

（每名0.6分）

要点：

1.查看产妇的乳房与乳头，是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况；

2.产妇产后6小时、母婴分离1小时以上的，应当挤奶。

每3小时挤一次，夜间也不间断；

3.随机抽查产妇挤奶操作手法；

4.随机询问母婴分离后，产妇如何保持泌乳。

6分

六、除非有医学指征，禁止给新生儿吃任何食物或饮料。

（8分）

（一）除有医学指征外，100%的新生儿出生后纯母乳喂养。

询问、查看

随机抽查10名产妇

1.询问是否给新生儿吃母乳以外的食物或饮料；（2分）

2.查看母乳喂养的母亲是否备有奶瓶、奶嘴。

（2分）

4分

（二）对有指征进行人工喂养的

母亲要提供指导和帮助。

医院应设配奶间，设置合理、规范。

询问、查看

1.如有医学原因，添加母乳以外的食物或饮料，病历有无明确的医学指征记录。

（1分）

2.新生儿科与NICU设置配奶间；（1分）

配奶间配置要求：

室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等；

3.配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（1分）

4.观察、询问乳品、奶具管理是否符合清洗消毒要求。

（1分）

4分