探索建构中国社会保障制度的目标模式.docx

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探索建构中国社会保障制度的目标模式

探索建构中国社会保障制度的目标模式

——以国外社会福利制度改革为视角

□张孟见王博

（广西民族大学管理学院，广西南宁530006）

摘要：

我国现阶段对社会保障制度的重视程度前所未有，社会保障制度也呈快速发展之势。

但总体来讲，我国社会保障制度还处于起步阶段，起步阶段最重要的是为社会保障制度建立一个指导性的发展战略，也就是要确定社会保障制度的目标模式。

本文通过对西方社会保障改革的深入探讨，得出了对我国社会保障制度的启示，同时结合我国实际，提出了我国社会保障制度应建立的目标模式。

关键词：

国外社会保障改革；中国社会保障；目标模式

一、当今世界各国社会保障制度改革所针对的问题

１．财政压力：

在西方国家，高福利已经成为一种习惯，政策制定者为了获得民众支持，不得不延续这种习惯；作为受益的广大人民，更是把高福利认为是理所当然的事情，而形成对此的习惯思维。

社会福利水平作为一种刚性的制度，在以上两种习惯的助推中，沿着只升不降的趋势发展，给各个国家的财政带来了巨大的压力。

（１）西方国家长期的高福利、广覆盖的社会保障制度，使得国家的公共财政支出与日俱增，造成了财政的压力。

（２）人口老龄化的日益严重，使得各国社会保障金给付压力增大，从而造成了财政的紧张。

（３）社会保障与经济低迷。

如果说社会保障制度的建立曾经保障了人民的基本生活，促进了劳动力的再生，从而促进了经济发展的话，那么２０世纪后期以来，社会保障制度与经济发展的负相关关系，在西方国家逐渐显现，并被人们所关注。

２．对劳动力市场的影响。

社会保障制度的建立，为那些遭受各种风险的劳动者提供了丧失经济来源期间的生活保障，有利于其重返工作岗位，促进了劳动力的再生产，维护了劳动力市场的正常发展。

但是随着高福利社会保障制度的实行，社会保障制度对劳动力市场的负面效应越来越明显，引发了一系列问题。

（１）社会保障费用的上涨，会间接引发失业问题。

这其中包括两种情况，第一，沉重的社会保障缴费压力，提高了劳动力的成本，企业为了限制生产成本，往往倾向于压缩员工规模，这带来了雇佣劳动力的减少。

第二，像德国等国家，企业为了降低成本，纷纷把生产成本降低转移到劳动成本低上，这同时也导致本国失业队伍不断扩大。

（２）高福利待遇和高税收降低了“失业成本”，使得人们更倾向于赋闲而不去工作。

这一问题尤其严重的是英国，由于英国的高福利是以高税收为前提的，其中又以个人所得税为主，２０世纪７０年代中后期以后，在业工人的实际工资收入增长速度普遍趋于下降，而社会福利津贴还在继续增长，导致参加工作的人们在纳税后，其所得同不参加工作的人从社会保障制度中获取的各种形式津贴相比，两者之间的差距即“失业成本”大大缩小，这自然影响到了人们投资和工作的积极性，同时也造成大批专业人才外流。

３．高水平的社会福利政策还带来了人们家庭观念的变化，引起了一系列社会问题与家庭问题。

社会福利的增多使人们的“家庭价值观”发生变化，使一些人忽视或完全放弃照顾家庭的责任。

据统计，１９７０年美国只有母亲的单亲家庭数量占有子女家庭数量的１２％，１９９３年该比例已上升至２６％。

单亲家庭的子女虽然可以领取补贴维持基本生活，但他们往往缺少爱护和教育，容易走向堕落和犯罪。

〔１〕

二、各国社会保障制度改革举措

１．解决财政困难的措施

（１）采取经济措施，刺激经济增长。

福利经济学的基本理论就是，增加社会福利有两个途径：

增加国民收入和改善分配方式。

发展经济正是从第一个方面入手，来解决社会保障问题，例如德国，通过降低税率，增加企业和个人的收入，来刺激消费和投资。

（２）改革社会保障基金制度。

很多国家从基金制度入手，来解决社会保障财政问题。

首先，欧盟国家为确保年金给付的适当性，通过促使多样化的公私年金制度的灵活化，保障高于基础收入保障的给付水平。

其次，有些国家，例如瑞典、芬兰，导入部分积累制度，法国将公共部门部分基金转为年金特别持有基金。

还有，很多国家试图强化缴费与给付间的平衡性及提高代际间负担的平衡性，例如瑞典废止了基础年金，进行收入比例年金体系的改革，德国和瑞典等国设定了保险费率的界限（德国到２０２０年为２０％，到２０３０年为止限制在２２％以下，瑞典将保险费界限设定为１８．２５％）。

〔２〕

（３）减少公共支出。

英国通过改革，降低国民年金保险费率，来强化对私人年金的依存程度；英国、意大利等国家，通过提高延迟退休年金的给付增额率，来鼓励延迟退休；芬兰随着早期老龄年金申请的延后，提高适用的给付率；德国在保险加入期超过３５年以后，渐进式地将给付全额老龄年金的开始年龄由６２岁调整至６５岁。

２．针对劳动力市场的变化采取的措施。

在促进就业问题上，英国的改革是比较突出的，英国的工党政府提出了一个耗资５６亿美元、旨在嘎便不堪重负的社会福利制度、鼓励人们积极谋职的就业计划。

瑞典还采取了鼓励残疾人就业的措施，运营了一种让受给者在能够保持一定期间的残疾福利年仅受给资格的同时，尝试就业的退休残疾福利年金。

３．针对家庭结构的变化采取的措施。

针对现代社会单亲家庭越来越多的实施，一方面西方国家尽力采取措施去维护家庭的完整性，例如德国宪法中就规定，对于结婚和有家庭的人，国家实行特殊的保护制度。

另一方面对于单亲家庭予以帮助；〔２〕例如德国实行了分割年金制度，为选择兼职工作来养育子女的公民提供适当水平的平均收入，并重视单亲家庭子女的教育。

三、各国改革对中国社会保障目标模式选择的启示

１．社会保障水平以“基本”为准

这是西方国家社会保障制度改革带给我们的最重要的教训。

西方发达的资本主义尤不能承担高昂的社会保障给付，作为人均经济水平还比较低的中国，在选择社会保障标准时，一定要以基本保障人们生活为准，更何况，社会保障水平，本身就是一种刚性的制度，升易降难，这从最近西欧国家改革中遇到的阻力和工人罢工运动中可见一斑。

另外，从经济发展的角度讲，我们国家要延续持续的高经济增长，必须注重国家积累基金的增长，高水平的社会保障水平会导致公共财政的高支出，限制经济的发展。

所以国家要承担的是低水平的社会保障责任，对于人们更高的保障要求，完全可以推向市场运作。

２．完善个人账户，并逐渐以之为基础

从西方国家的基金制度改革也可以看出，积累制或部分积累制越来越为人所使用，这对我国也是一种启示。

现在，我国处于社会保障的改革和重塑阶段，笔者认为现在实行的“社会统筹与个人账户相结合”的制度是改革的过渡性举措，未来的方向必定是个人账户为主，因为个人账户制度以个人为主体，容易被参保人所接受，也就可以为推动社会保障制度的建立、改革与完善寻找到最直接、最有力的原动力。

〔３〕

３．突出家庭和社区作用

从西方国家的经历可以看出，高水平的社会保障引起了一系列的家庭和社会问题，所以我们在社会保障制度的建立过程中，一定要重视社会保障与家庭的关系，充分发挥家庭在社会保障中的作用，忽略家庭，必定会问题重重。

社区与家庭在这方面具有同样的作用。

它们都是比较小的互济范围，有比较近的社会距离，是比较适合当前的经济发展水平、人们的认识水平和社会保障管理机构的管理水平的，是比较适合各地存在较大差异的实际状况的。

并且谁会学家认为，从调试人际关系、构建公正合理的社会结构，以求改造社会的角度看，社区能够很好地整合政府与市场，从而成为整合各项社会保障制度的基础。

４．多层次、有重点

为适应经济的发展和人民生活水平的不同状况，社会保障也要体现多层次性，同时也要体现有重点。

所谓多层次，是指通过国家立法建立起能维持最低生活水平的保障制度，然后以地方、行业的更为具体和深入的保障制度作为补充，同时鼓励民间保险业的发展，以便为确有经济实力的需求者提供更高质量的保险。

所谓有重点，是指根据国情确定当前优先发展的保障内容。

目前社会保障的重点是失业保障和养老保障，２１世纪初，老人问题已成为迫切而且较为棘手的问题。

因此，我们应当着手筹集积累老年养老基金，建立一支专业化的老人服务队伍，否则将会给社会带来沉重的压力，造成经济发展的停滞。

５．发展农村社会保障，使社会保障制度覆盖全社会

我国建立的社会保障制度，水平可以不高，但覆盖面必须要广。

不管是从政府责任来看，还是从公平的理念来看，抑或是从我国长期以来的二元结构来看，建立覆盖包括农村地区在内的整个社会的社会保障制度，都是必然的。

农村社会保障的落后，一直是制约农村地区发展和和谐的大问题，也是制约整个和谐社会建设的屏障，我国要大力加快农村社会保障制度的建设，特别是紧迫的农村养老保障和医疗保障的建设，保证老有所养、病有所医。

四、结论

西方国家的社会保障制度，呈现的也是不断完善、不断发展的曲折过程，在这种曲折发展中，我们有很多可以引以为鉴的东西。

我国的社会保障制度还处于起步阶段，可以说，真正定型的社会保障目标模式还没出现，这关乎我国社会保障制度的大方向，是当务之急，应尽快确立。

西方社会保障制度改革所针对的问题和采取的措施，给我们以上启示，也就是我们建立社会保障制度目标模式应注意的几个关键问题。

总结以上几个方面，联系我国的实际，可以得出，我国社会保障制度的目标模式应该是：

以保障基本生活水平为目标，以个人账户为基础，突出家庭和社区作用，多层次、有重点，覆盖全社会的社会保障体系。

■

参考文献：

［１］吕学静编著．现代各国社会保障制度［Ｍ］．中国劳动社会保障出版社，２００６．

［２］［韩］金圣淑．韩国国民年金制度的发展过程与发展课题［Ｊ］．社会保障研究．

［３］王赞军．完善我国社会保障制度的思考［Ｊ］．工会论坛，第１３卷（９）．

［作者简介］张孟见（１９８２－），男，山东菏泽人，广西民族大学管理学院社会保障学专业硕士研究生；王博（１９８２－），男，山西运城人，广西民族大学管理学院社会保障学专业硕士研究生。

责任编辑：

程露

辽宁新型农村合作医疗制度保障水平分析

□王艳玲

（辽宁大学经济管理学院，辽宁沈阳110036）

摘要：

新型农村合作医疗保障水平关系到农民的参保意愿，本文根据医疗保险补偿比例测算的原理和方法，分析了新型合作医疗补偿水平的决定因素，接下来结合辽宁新型农村合作医疗的实际情况进行了分析，得出目前保障水平偏低，有进一步提高的余地的结论，并提出一些参考性意见。

关键词：

保障水平；保险因子；住院率；增加系数

辽宁新型农村合作医疗制度已经从试点阶段进入全面推广阶段，这对于从上世纪８０年代以来一直完全靠自己掏腰包付医疗费的农民来说无疑是一件天大的喜事。

政府的目的当然是保证农民的基本生活，使农民真正过上小康生活，但从目前的调查分析来看，实施的效果并不理想，并没有解决农民因病致贫、因病返贫的难题。

保障水平低当然有各方面的原因，但补偿水平设置的不合理是其中的重要原因，由于在实施过程中缺乏经验，担心资金会入不敷出，给付水平的设置过于保守谨慎。

目前３０％的补偿水平造成了一半以上的资金节余，严重违背了新型合作医疗基金“以收定支，略有节余”的原则。

所以给付方案应该适时进行调整。

根据医疗保险测算的原理和方法以及新型农村合作医疗具体情况，可将新型农村合作医疗基金（Ｐ）分为：

合作医疗医药补偿费（Ｍ）、健康体检资金（Ｈ）、大病救助金（Ｃ）、风险储备金（Ｒ）。

新型农村合作医疗基金测算公式：

Ｐ＝Ｍ＋Ｈ＋Ｃ＋Ｒ。

１．合作医疗医药补偿费（Ｍ）的测算。

在合作医疗基金中，医药补偿费的计算可表述为：

医药补偿费＝医疗费基线数据×增加系数×保险因子×补偿比。

２．健康体检资金（Ｈ）的测算。

健康体检资金是指用于一年内没有使用合作医疗资金的农民进行一次常规性健康体格检查。

具体算法：

Ｈ＝年内未利用合作医疗资金人数／参合人数×合作医疗基金。

３．大病救助金（Ｃ）的测算。

大病救助金主要用于补偿额已经超过最高封顶线，但仍然会造成因病致贫、因病返贫病例的救助。

４．风险储备金（Ｒ）的测算。

风险储备金（Ｒ）主要用于偶发性传染病流行、大规模自然灾害等超常风险，或医疗费用补助金（Ｍ）出现赤字时的调节。

根据大数法则，合作医疗规模越大（以县市为单位统筹），抗风险能力越强，提取的储备金占合作医疗基金的比例越小，一般来说，风险储备金不应超过合作医疗基金的１０％。

进行补偿水平测算时需要注意两点：

１．县医院是大病治疗的重点医院

农民住院一般都在县级和县级以上医院。

在患病首选医院的调查中，县级医院是农民患大病就医的主要单位，有约３９．８％的农民患重病时首先选择去当地的县级医院，县级医院通常离农民居住地比较近，而且近年来随着医疗卫生机制的改革，县医院的医疗设施得到了改善，医务人员的素质也有很大提高，可以满足农民基本的医疗需求，另外县级医院的治疗费用相对省、市级医院低些。

如果县级医院无法治疗，再考虑转到省、市级医院治疗。

农民患病住院主要集中在县级医院，比例为４１．７％，省、市级医院的住院比例也较高，分别为２９．７％和２６．９％。

２．“因病致贫”的罪魁祸首是大病风险

贫困农户在大病冲击以后，要花几年的时间才能恢复到大病前的消费水平；贫困农户要花将近１０年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的。

大病对于农户的经济影响主要体现在两个方面，其一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担，对于农户的储蓄和消费都有即期的影响。

其二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。

所以新型农村合作医疗主要是要保大病。

从辽宁卫生信息网的数据可以看出，目前有大量的资金节余（２００５年筹资１７５３１．１１万元，总补偿费用６３０５．５４万元，节余约１．１亿元）说明给付水平制定的不合理，补偿方案有待改善。

下面分析一下在现有的筹资水平下，辽宁农村合作医疗可能达到的补偿水平。

２００５年辽宁新型农村合作医疗的实施状况如下：

到２００５年底，全省共补偿参合农民９５．７８万人次，补偿资金支出６３０５．５４万元，其中为住院患者报销７６６２９人次，报销金额４７５１．２１万元；为门诊患者报销８８１１６４人次，报销金额１４３３．０８万元，开展健康体检等支出金额１２１．２８万元。

报销超过万元的有１００余人。

参合农民就诊率和住院率逐步升高，因经济困难应就诊而未就诊的比例和因病致贫、因病返贫的比例下降了１０个百分点以上。

总的来看，农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解；农民的医疗卫生需求初步释放出来，农民的健康意识和自我保健意识开始增强。

合作医疗的保障水平是由基金的供给和需求两方面决定的。

从合作医疗基金的筹集看，合作医疗基金供给＝人均筹资额×参合率×农民人口数，从合作医疗基金支出考察，农村合作医疗基金（Ｐ）分为：

合作医疗补偿费（Ｍ）、健康体检资金（Ｈ）、大病救助金（Ｃ）、风险储备金（Ｒ）。

新型农村合作医疗基金测算公式：

Ｐ＝Ｍ＋Ｈ＋Ｃ＋Ｒ，其中，医疗补偿费＝医疗费基线数据×增加系数×保险因子×补偿比。

根据前面的分析，由于合作医疗保大病，而大病治疗中，住院医药费是主要支出，而且在辽宁试点中只有２０个既保大病又保门诊，只占将近一半，在资金支出总额中，住院补偿支出占８８％，而门诊支出只占１２％，辽宁新型合作医疗制度门诊费用实际支出大约占合作医疗基金的２．４％。

在下面的公式中可以用住院医疗费用来代替医疗费基线数据，而把门诊费用用合作医疗基金的一定百分比固定下来。

在辽宁省合作医疗中，门诊费用筹资额为人均６元左右，占人均筹资总额３０元的２０％，即门诊费用总额不能超过总筹资额的２０％；由于资料有限，根据中国卫生年鉴，年住院率＝住院人次／总人数＝３％；住院人均医疗费用＝住院总费用／住院人次＝１２３９４．５÷５２３０１＝２３７０元；考虑到辽宁省绝大部分试点地区没有健康体检这项开支，而在２００５年，健康体检实际支出只占总筹资额的不到１％，所以健康体检支出可以不计，大病救助金列入社会救济，主要由财政支出；风险储备金率一般不超过１０％，这里选取８％。

筹资，运行成本由国家财政负担，而目前合作医疗基金不必承担。

综合上述可得下式：

医疗补偿费＝住院医疗费用×１．１×补偿比，辽宁２００５年农民住院医疗费用＝年住院率×参合人数×住院人均医疗费用＝３％×６９１．２４×２３７０＝４９１４７万元，由于系计算当年补偿比，所以不必考虑保险因子和增长系数。

风险储备金＝基金筹资额×８％＝１７５３１．１１×８％＝１４０２万元

门诊费用＝基金筹资额×２０％＝３５０６万元

合作医疗基金支出＝医疗补偿费＋风险储备金＋门诊费用＝４９１４７×补偿比＋１４０２＋３５０６

根据合作医疗基金供给＝合作医疗基金需求即基金支出，２００５年共筹资１７５３１．１１万元，可求出补偿比为２５．７％。

２５．７％的补偿比是按照全国平均住院率３％计算出来的理论值，这与实际中的住院补偿比完全吻合。

那么为什么理论上合理的补偿比在实践中却造成了大量的资金剩余呢？

原因就是补偿比过低，农民有病还是在硬扛着，没有能力到医院接受救治。

而制定补偿比时并没有考虑到农民的需求释放出来的太少，２００５年前9个月，住院率只达到了７．６‰，远远落后于全国３％的水平，不是因为农民身体好，得病的少，而是他们根本不敢像大多数城里人那样有病就去检查，需要住院就住院。

在农村很多人不论哪儿痛，都通过吃止痛片去缓解，结果小病熬成大病，甚至最后不明不白地死去。

所以在进行政策制定时，必须进行大量的实地调查，只是从理论上闭门造车，往往不会解决太多的实际问题。

当然谨慎是必要的，如果辽宁省各地在制定补偿比时考虑到农民的需求释放是循序渐进的，而不是一蹴而就的，或许合作医疗实施一年来效果会好得多。

在进行补偿比测算时把理论上的住院率降低一个百分点，补偿比就会提高许多。

假如以２％的住院率来进行测算，可得补偿比为４５％。

所以辽宁新型农村合作医疗在县级和县级以上医院的补偿比应设定在４０％左右，而不是３０％。

这再一次说明，辽宁新型农村合作医疗目前的住院补偿水平是偏低的。

在这里进行的计算有一些假设，即假定各费用段和各级医院的补偿比例是相同的，只考虑总的补偿水平。

这虽然与实际情况有一些偏离，但仍具有很重要的现实意义，在一个年度周期后，计算出总的补偿水平，然后与理论水平相比较，不断进行调整，使补偿水平逐渐接近于“收支平衡，略有节余”的水平，而不是像现在这样，基金节余过多，农民又没有得到有力的保障。

值得高兴的是，辽宁省卫生厅已正式下发了《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见》（以下简称《意见》），这意味着从２００６年起，辽宁省建立起面向全体农民的新型医疗保障制度，即全省２０００多万农民无论大病小病都能得到报销，而且报销的封顶额度也将从试点时期的３０００元提高至１．５万元。

尽管３０００元已经相当于一个农民一年的纯收入，但是对于特殊的重大疾病如癌症等，这个数字仍旧比较微薄。

对此，《意见》中明确指出，从２００６年起将一改试点时期一次性封顶３０００元报销、年底二次报销的政策，而是确定了大额或住院医药费用的起付线、封顶线和分段报销比例。

经测算，建议起付线为定点机构门诊次均费用的２～３倍，乡、县及县以上定点机构起付线分别在１００元、３００元、５００元左右为宜。

建议在乡级医疗机构就诊报销按１０００元以下，１０００～３０００元，３０００元以上３段划分为宜，在县级及县以上医疗机构就诊报销按１０００元以下，１０００元～５０００元，５０００元以上３段划分为宜。

各县（市、区）可通过调整补偿比例等方式，鼓励农民在基层医疗机构就医，以降低诊疗成本。

建议封顶线为１万元～１．５万元为宜。

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参考文献：

［１］卫生部办公厅．关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知．中国初级卫生保健，２００３（２）．

［２］董有方，刘可．新型农村合作医疗住院补助方案的制定．中国卫生事业管理，２００３（１１）．

［３］周寿祺等．吴县农村大病统筹合作医疗实施９年的调查．中国农村卫生事业管理，２００３（５）．

［４］顾杏元等．中国农村保健制度研究．卫生经济研究，１９９４（５）．

［５］李良军．医药费用预测模型及保险因子分析．中国卫生事业管理，１９９４（５）．

［６］江渝．农村新型合作医疗模式发展问题的探析．中共四川省委党校学报，２００４（２）．

［作者简介］王艳玲（１９７５－），女，辽宁大学经济管理学院规制经济学专业博士研究生，研究方向：

保险规制。

责任编辑：

严瑾