各疾病护理流程图.docx

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各疾病护理流程图

上消化道出血护理流程图

健康教育：

合理休息，软化饮食，情绪轻松，不紧张，禁用酒，合理用药

突发事件护理流程图

突发事件

休克救护要点护理流程图

监护要点

急性重症胰腺炎护理流程图

1．密切监测病情：

体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标

2．严格禁食，可行全胃肠外静脉营养

3．做好口腔、皮肤护理，留置胃管护理，预防感染

4．防止并发症，如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭

严重胸外伤护理流程图

控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生

重型颅脑损伤患者护理流程

监护要点

急性心肌梗死的护理流程图

心肌酶监测

鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，鼻腔后部出血流入咽部，可表现为吐血、咯血。

局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。

出血严重者可导致失血性休克。

鼻出血患者护理流程图

抗生素

急腹症患者护理流程图

鉴别诊断：

根据不同特点鉴别内、外科急腹症

急性脑出血护理流程图

救护要点

多发性创伤护理流程图

救护要点

急性一氧化碳中毒护理流程图

救护要点

多发伤护理流程图

特殊参数监测护理：

Swan－Ganz导管监测、有创血压监测等

成人呼吸窘迫

综合症护理流程图

救治要点

电击伤护理流程图

救护要点

高热患者护理流程图

1．卧床休息，保持病室安静、通风。

做好口腔护理

2．注意观察体温及高热伴随症状，降温效果及病人的反应

3．做好皮肤护理，及时更换衣物。

使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生

4．做好饮食护理。

补充能量；注意观察尿量、尿色，防止脱水；长期发热者，应监测体重

5．安全护理，防咬伤，防坠床

有机磷农药中毒护理流程图

加强心理指导

腹部创伤护理流程图

病情判断

开放性损伤的患者，应给予有效的止血包扎

急性DIC护理流程图

急救措施

呼吸衰竭护理流程图

救治原则

输液泵/注射泵的应用操作流程及要点说明

操作流程　　　　　　　　　　　　　　　要点说明

1.一般要求输液瓶高于输液泵30cm，输液泵高于患者心脏30cm.

2.选择的输液泵管最好是透明良好的专用管

3.若更改输液速度则先按停止键，重新设置后再按启动键

4.如有回雪，应先按停止键再按冲洗键，待血回流后再按回启动键

5.设置速度必须符合医嘱，经两人核对

6.掌握故障产生的原因及处理方法

7.需打开输液泵时，应先夹紧输液管，避免药物快速输入引起不良反应

接A

A

密切观察并记录输液过程中患者的反应，及时处理输液故障。

单人简易呼吸囊面罩操作流程

操作者准备：

着装规范

准备

评估：

呼吸衰竭：

呼吸微弱或点头呼吸，面色紫绀

呼吸停止：

胸廓无起伏，意识丧失

患者准备：

平卧，头后仰

用物准备：

处于备用状态的简易呼吸囊装置

检查呼吸囊性能

调节氧流量：

有氧源——接储氧袋：

8L/min

无氧源——不连接储氧袋

操作方法：

以“OK”手法固定面罩，无漏气，同时用

下颌上提法打开气道，挤压简易呼吸囊

送气量：

有氧时通气量400~600ml/次

简易呼吸囊操作

无氧时通气量700~1100ml/次

呼吸暂停仍有心跳者的通气频率：

成人12次/min

小儿16次/min

婴儿20次/min

呼吸心跳骤停者：

按CPR操作流程进行抢救（有条件

者准备气管插管用物）

观察

有效指征：

血氧饱和度升高，病人胸廓起伏，紫绀减退，面色、甲床转红

无效：

立即进行气管插管

整理

整理病床单位

协助患者取合适体位

整理用物、分类放置

洗手、记录

备注

1、根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊、面罩。

2、双人操作法：

一人用“OK”手法固定面罩，另一人固定气囊与面罩接头，同时挤压呼吸囊。

3、简易呼吸囊及面罩消毒：

拆开、用清水冲去污物，健之素500～1000/L（或含氯消毒液）浸泡消毒30min后用清水冲洗干净，晾干备用。

4、疑传染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按传染病废物处理。

5、详细记录病情变化及抢救过程。

呼吸机使用操作流程

操作者准备：

着装规范，洗手

准备

评估：

病情、神志、有无自主呼吸、血压、末梢血循环情况、口鼻及气道情况、心理、合作程度，必要时解释

用物准备：

安装好呼吸机管道的呼吸机、湿化器、吸痰装置、急救车、灭菌注射用水、气管插管用手、必要时备纤支镜

试机

接通呼吸机主机及湿化瓶电源

插好氧气，压缩空气接头

呼吸机湿化瓶内加无菌注射用水，连接模似肺

开呼吸机，开化湿器，试机检测

协助建立人工气道

协助患者取去枕仰卧位，固定其头部

协助气管插管，听诊双肺呼吸音，固定气管插管

连接呼吸机及人工气道，协助医生调整呼吸机

参数

保持气道通畅，及时添加湿化瓶水，倾倒呼吸机管道及贮水

上机护理

瓶内水

监测SpO2、HR、BP、血气分析、及时记录

参数变化

每班测量、记录气管插管外露长度

根据病情调整体位，做好各项护理

停机护理

停机前准备：

解释，导管内吸氧、湿化

试停机：

导管内吸氧，观察病人血氧饱和度及血气分析情况

拔管后护理：

按医嘱拔管后做好口腔、气道护理等

整理床单位

整理

协助患者取舒适体位

整理用物、分类放置

洗手、记录

做好患者气道护理、口腔护理、生活护理、心里护理等。

1、牙垫、扁带、吸痰用物每天更换。

2、停机步骤：

间断停机向病人解释、调整呼吸机模式及参数，气管插管内吸氧，拔管。

3、关机顺序：

并呼吸机，关湿化器，氧气、压缩空气接头拔出至备用状态。

4、按要求记录通气期间模式、参数及生命体征变化等。

5、一次性管道用完后即弃，多次性管道送供应室高水平消毒，每周更换。

6、细菌过滤器及发热导丝送气体消毒，流量传感器，呼出阀清洁后用75%酒精浸泡消毒。

7、呼吸机外壳与主机按消毒隔离制执行。

备注

呼吸机使用过程突然停电

呼吸机使用过程突然停电

呼吸机无储电呼吸机有储电

（维拉、雷鸟、PB840）

将呼吸机与气管插管通知电工房检查

分离同时呼叫医生

接氧至复苏囊上

（10L/分以上）

复苏囊接气管插管（右手挤压复苏囊，无呼吸者频率为12～15次/分，挤压复苏囊时注意胸廓有无同步起伏，口唇、脸部有否紫绀；有呼吸者挤压时和胸廓起伏（呼吸）同步。

通知电工房检查停电原因

急性左心衰病人抢救流程

操作者准备：

着装规范，洗手、戴口罩

准备

评估：

评估病人症状、体征、

用物准备：

吸氧装置、建立静脉通道用物、急救车、吸痰器、药物（强心、利尿、镇静等）

环境：

充足、有序的操作空间、遮挡病人

体位

做好解释、协助病人取坐位、双下肢下垂或半

坐卧位

马上通知医生或家属

高流量吸氧20%～30%的酒精湿化

抢救配合

迅速建立静脉通道

按医嘱及时准确给药，如扩血管、强心、利尿、

镇静药等

严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸

及时记录用药情况

过程观察

生命体征监测及其他如神志、痰液、皮肤弹性、颜色、温度、循环情况等

评价出入量情况

监测血气分析和电解质，有条件者进行血流动力学监测

心理护理

安慰病人，消除紧张心理、给予心理支持

安慰家属，及时沟通

交代注意事项

卧床休息，限制体力活动

保持大小便通畅

避免情绪激动

限制液体和钠盐摄入

及时清除痰液、污物

整理

出汗者及时抹干汗液或更衣

协助患者取舒适体位、整理病床单元及用物

洗手、记录

惊厥持续状态的抢救程序

一般处理

●平卧、头偏向一侧，松解衣领，清除气道分泌物，保证气道通畅

●吸氧

●适当保护、防止外伤

护理与监护

●开放静脉通道，按医嘱使用止痉剂

●记录抽搐次数、类型、持续时间

●神志、生命体征监测

惊厥持续状态

癫痫

中枢神经系统感染

热性惊厥

中毒

突然停药或不适当减药

●抗癫痫药

●测血药浓度

流脑、化脑、病脑、结脑、乙脑等

高热或低热

化学性毒物、药物

有毒动植物、重金属中毒

●物理和（或）药物降温

●根据疾病应用抗生素或抗结核治疗

●催吐、洗胃、导泻

●静脉输液、根据中毒性质使用拮抗药

颅内压增高的抢救程序

护理与监护

●患儿绝对安静，头肩抬高30°

●吸氧

●开放静脉通道，快速（半小时内）静脉输入甘露醇

●监测生命体征、意识、瞳孔、肌张力

●记录出入水量

●PaO2、PaCO2监测

●颅压监护

颅内压增高症

脑组织容量增加

脑脊液循环损害

脑血容量增加

占位性损害

●脑外伤

●中毒

●低氧血症

●水中毒

●脱水

●吸氧

●头高位

●脑积水

●感染

●先天畸形

●脱水

●根据药敏使用抗生素

●低氧血症

●高碳酸血症

●高血压

●吸氧

●监测PaO2、PaCO2

●监测生命体征

●脑脓肿

●脑肿瘤

●颅内血肿

●平卧

●应用抗生素

●根据情况给予止血药

急救措施

（一）降低脑容量

1、限制摄入液量每天给生理需要量的60%，但必须维持正常血压及中心静脉压，维持尿量在0。

5~1ml/（kg·h），维持正常血清电解质及渗数透压。

2、渗透性治疗。

（1）甘露醇0.25～1mg/kg静注，30分钟内输入，每4～6小时一次。

（2）呋塞米（速尿）1mg/kg静注，每6小时一次，减少总体液量、静脉内容量及脑脊液的产生。

（3）地塞米松1mg/kg静注，每6小时一次。

主要用于外科性损伤或肿瘤组织周围的脑水肿。

插入气管套管

操作者准备：

着装规范，洗手

用物准备：

治疗巾、喉镜、气管套管、牙垫、丝绸胶布、编带、连接吸痰器、吸痰管、试气囊套管内置人导丝、呋喃西林液（或无菌注射

用水）、吸痰盅、手套、听诊器

评估：

病人病情、合作程度、呼吸、意识形态

药品准备：

急救药品（口头医嘱）

病人准备：

去床头挡板、病人去枕平卧，可肩下垫小枕

呼吸囊面罩通气

戴手套、试吸痰、冲洗吸痰管

清理呼吸道：

吸痰、清理口腔内分泌物

协助固定病人头部，不合作病人固定头部

观察监护仪：

心率、SPO2

拔出导丝

置入牙垫

气囊内注入气体5~8ml

清理气管内分泌物：

吸痰

呼吸囊纯氧接气管套管通气；胸廓抬举

呼吸囊交医生通气

丝绸胶布固定气管套管及牙垫

固定套管、打结于颊侧

调整呼吸机参数，接呼吸机

调整呼吸机回路管位置

整理床单位

协助患者取合适体位

整理用物

洗手、记录

备注

1、配合操作时要密切观察病人的全身情况，如发现心律失常、心搏停止，即予以电除颤或胸外按压。

2、医生操作不成功，暂停止气管插管，即予呼吸囊面罩加压通气。

3、不合作病人操作须按医嘱及时给予镇静剂或肌松药。

抢救病人救护流程

准备

操作者准备：

着装规范

评估：

病人病情、生命体征、瞳孔、神志、合作

程度

通知医生

用物准备：

抢救车、呼吸囊、面罩、气管插管、

监护、除颤仪、呼吸机

病人体位：

平卧位

应急处置

吸氧：

鼻导管、面罩

建立静脉通道：

留置针

综合监护

按医嘱用药

开放气道、简易呼吸囊面罩通气

基础生命支持

CPR、室颤---除颤

清理呼吸道、吸痰

配合医生行气管插管术、接呼吸机机械通气

高级生命支持

按需要配合安装心脏临时起搏器

按需配合深静脉穿刺术、检测中心静脉压

脑复苏：

降温帽、按医嘱用药

抢救成功：

病情稳定者联系入院或出室

复苏后处理

病人死亡：

按死亡病人处理流程

建立危重病人护理记录单

密切观察病情、随时记录

补充用物

整理

整理用物

协助患者取合适体位

洗手、记录

备注

病人入室、出室必须记录生命体征

监护仪使用流程指引

①准备→A操作者准备：

着装规范，洗手

B评估：

病情、神志、病儿配合程度

C用物准备：

监护仪、电源线

②核对→病儿姓名、床号、检查肢端皮肤清洁度

③操作→A安装各种连接线，接通电源

B打开主机开关键，屏幕自测5秒→设定参数报警值，确认

C将探头发射点与接收点贴在患儿的足背皮肤

④备注→记录数据，每4小时更换一次皮肤接触面，连线放置整齐

金鸟呼吸机开关机顺序

装管、检查呼吸回路

↓

接通电源、打开电源开关、打开压缩机，指针在绿色格范围内

↓

打开主机、设定初调值、检测模拟肺

↓

打开加温湿化器、接病儿气管插管

↓

观察治疗效果

↓

关机次序：

关主机、关压机、撒氧源、电源、整理物品