临床医学检验主管技师考试辅导6.docx
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临床医学检验主管技师考试辅导6
体液平衡紊乱及其检查
体液是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。
体液的组成：
①水
②溶解于水中的物质——电解质、小分子有机物和蛋白质等。
电解质：
指无机物与部分以离子形式存在的有机物。
具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程。
非电解质：
葡萄糖、尿素等不能解离的物质。
一、机体水及电解质平衡理论、重要电解质的检查方法、参考值及临床意义
（一）体液中水、电解质分布及平衡：
1.水的分布及平衡
人体内含水量与年龄、性别有关，还与组织结构有关。
（1）成人每日水的出入量
入量（ml/24h）
出量（ml/24h）
食物1000
肾脏排尿1500
饮水1200
自肺呼出400
代谢内生水300
皮肤蒸发500
肠道排出100
共计2500
共计2500
最低尿量：
500ml/日
生理需水量：
1500ml/日
（2）影响体液动态平衡的因素：
①血浆与细胞间液：
主要通过血管壁
血浆胶体渗透压（主要）、毛细血管通透性、毛细血管静水压。
②细胞间液与细胞内液：
主要通过细胞膜
晶体渗透压：
水从低渗透压一侧流向高渗透压一侧。
当细胞外液渗透压↑，细胞内水→细胞外。
当细胞外液渗透压↓，细胞外水→细胞内。
（3）水代谢平衡的调节：
调节中枢在下丘脑。
①口渴：
血浆晶体渗透压升高、血管紧张素Ⅱ增多、生活习惯等。
②抗利尿激素（ADH）：
ADH→增强远端肾小管对水的重吸收，减少尿量
→血容量上升，血渗透压下降，血压升高
③心房肽、肾素-醛固酮系统
2.电解质分布及平衡
（1）电解质含量和分布：
血浆、细胞间液和细胞内液中电解质的分布
血浆（mmol/L）
细胞间液（mmol/L）
细胞内液（mmol/L）
阳离子
Na＋
142
145
15
K＋
5
4.1
150
Ca2＋
2.5
2.4
2
Mg2＋
2
1
27
总计
151.5
152.5
194
阴离子
Cl-
103
117
1
HCO3-
27
27.1
10
蛋白质
14
＜0.1
45
其他
7.5
8.4
154
总计
151.5
152.5
210
1）各体液中主要的正、负离子不同
细胞内液
细胞外液
主要阳离子
K＋
Na＋
主要阴离子
HPO42-、Pr-
Cl-、HCO3-
细胞内外液中钠和钾浓度差别：
Na＋-K＋ATP酶（钠泵）的主动转动功能。
电解质作用：
维持细胞内外渗透压、体液的分布和转移、参与酸碱平衡调节及维持神经肌肉兴奋性。
钠泵将细胞内液的钠离子运转到细胞外液，将钾离子转移到细胞内液。
该过程耗能。
2）各体液中正、负离子总数相等（即阴阳离子平衡）
Na＋＝HCO3－＋Cl－＋12（10）mmol/L
3）各体液中蛋白质的含量不同：
细胞内液＞血浆＞组织间液
（对维持胶体渗透压有重要作用）
4）各体液渗透压相同：
摩尔渗量为294～296mOsm/L
理论渗透压为756～760kPa
（2）电解质与血浆晶体渗透压（mmol/L）：
血浆晶体渗透压＝2（Na＋＋K＋）＋葡萄糖＋尿素
（3）阴离子隙（AG）：
是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。
AG＝（Na＋＋K＋）－（Cl－＋HCO3－）
因为血清K＋较低且恒定，故公式可简化为：
AG＝Na＋－（Cl－＋HCO3－）
参考值：
8～16mmol/L，平均12mmol/L
AG升高，多见于代谢性酸中毒。
原因为：
1）氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留（菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解）。
2）乳酸堆积（缺氧）。
3）酮体堆积（饥饿、糖尿病）。
（4）钠代谢的调节：
主要通过肾脏。
“多吃多排、少吃少排、不吃不排”。
球-管平衡
肾素-血管紧张素-醛固酮系统：
是调控水盐代谢的主要因素。
醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢。
“排钾保钠”
其他激素：
抗利尿激素、糖皮质激素、甲状腺素、甲状旁腺素和心钠素等。
（5）钾代谢的调节：
主要通过肾脏。
“多入多出、少入少出、不入也出”。
1）影响肾脏排钾：
醛固酮（潴钠排钾）
糖皮质激素
2）影响钾在细胞内外转移的因素：
①生理性：
Na＋-K＋ATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、血糖浓度、剧烈运动等。
②病理性：
血pH、高渗状态、组织破坏、生长过快等。
（二）水、电解质平衡紊乱
1.水平衡紊乱：
表现为总体水过少或过多或总体水变化不大，但水分布有明显差异。
水平衡紊乱往往伴随有体液中电解质的改变及渗透压的变化。
（1）脱水：
人体体液丢失造成细胞外液的减少，称为脱水。
脱水因血浆钠浓度变化与否，又可将脱水分为高渗性、等渗性和低渗性脱水。
1）高渗性脱水：
失水＞失电解质
原因：
多见于饮水不足，如高温作业大量出汗，或非显性失水持续进行从而使水排出量增多。
特点：
①体液电解质浓度增加，渗透压升高：
血浆Na＋浓度大于150mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和大于140mmol/L；
②细胞外液量减少；
③细胞内水向细胞外液转移，造成细胞内液明显减少。
2）等渗性脱水：
失水＝失盐
原因：
常见于呕吐和腹泻等丧失消化液等情况
特点：
①体液电解质浓度改变不大，渗透压保持正常：
血浆Na＋浓度为130~150mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和为120~140mmol/L。
②细胞外液量减少，细胞内液量正常。
③细胞外液量减少可导致血容量不足，血压下降、外周血液循环障碍等。
3）低渗性脱水：
失盐＞失水
原因：
丢失体液时，只补充水而不补充电解质造成，如胃肠道消化液的丧失（腹泻、呕吐等）以及大量出汗情况下，仅补充水分而未补充丧失的电解质。
特点：
①细胞外液的渗透压低于正常。
血浆Na十浓度小于130mmol/L或Cl-与HCO3-浓度之和小于120mmol/L。
②细胞外液量减少，细胞内液量增多，体重稍有减轻。
（2）水过多：
根据体液的晶体渗透压分三种类型：
高渗性（盐中毒）、等渗性（水肿）及低渗性（水中毒）水过多。
临床上水肿较为常见。
水肿时细胞外液量（主要是组织液）增多，而渗透压仍在正常范围。
一般当增加的体液量超过体重的10%以上时，可出现水肿临床表现。
水肿常见的原因：
①ADH分泌过多；②充血性心力衰竭；③肾功能障碍；④肝硬化等。
2.钠平衡紊乱：
钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。
（1）低钠血症（低钠性低渗综合征）：
血浆钠浓度小于135mmol/L称为低钠血症。
血浆钠浓度是血浆渗透浓度（Posm）的主要决定因素。
Posm降低导致水向细胞内转移，进而出现细胞水肿，严重者有可能出现脑水肿和消化道紊乱。
低钠血症见于摄入少（少见）、丢失多、水绝对或相对增多。
可分为肾性和非肾性原因两大类。
1）肾性原因：
可因渗透性利尿、肾上腺功能低下以及急、慢性肾功能衰竭等引起低钠血症。
2）非肾性原因：
见于呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗和烧伤等疾病过程。
3）假性低钠血症：
由于血浆中一些不溶性物质（高脂蛋白血症）和可溶性物质（静脉注射高张葡萄糖或静脉滴注甘露醇）的增多，引起低钠血症。
（2）高钠血症：
血清钠浓度＞145.0mmol/L，主要见于水的摄入减少（如下丘脑损害引起的原发性高钠血症）、排水过多（尿崩症）、钠的潴留（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征）。
3.钾平衡紊乱
（1）钾代谢：
人体全身总钾量约为50mmol/kg。
来源：
食物。
每日摄入量50～75mmol，一般膳食每日可供钾50～100mmol。
90%的钾由肠道吸收。
钾代谢的调节：
肾排钾对维持钾平衡起主要作用。
影响肾脏排钾的主要因素：
1）醛固酮；
2）其次为糖皮质激素；
3）体液酸碱平衡的改变也影响肾脏对钾的排泌，酸中毒时，尿钾增多；碱中毒时，尿钾减少。
钾的浓度与细胞外液HCO3－的浓度直接有关。
（2）钾平衡紊乱：
钾主要分布在细胞内（约占总量的98%），因此血K＋浓度并不能准确地反映体内总钾量。
血K＋浓度是指血清K＋含量。
血浆钾浓度要比血清钾浓度低约0.5mmol/L左右，因为血液凝固成血块时，血小板及其他血细胞会释放少量钾入血清，临床以测血清钾为准。
影响血钾浓度的因素：
①钾总量过多或过少；
②钾在细胞内外的移动；
③血浆的浓缩与稀释；
④当细胞内钾向细胞外大量释放或血浆明显浓缩，钾总量即使正常甚至缺钾也可能出现高血钾；
⑤体液酸碱平衡紊乱，必定会影响到钾在细胞内、外液的分布以及肾排钾量的变化。
1）低钾血症：
血清钾低于3.5mmol/L以下
①钾摄入不足：
长期进食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者（如术后较长时间禁食）。
②钾丢失或排出增多：
严重腹泻、呕吐、胃肠减压和肠瘘者；长期应用肾上腺皮质激素或利尿剂时，可引起低血钾。
③细胞外钾进入细胞内：
如静脉输入过多葡萄糖，尤其是加用胰岛素时、或代谢性碱中毒时。
2）高钾血症：
血清钾高于5.5mmol/L以上
①钾输入过多：
钾溶液输入速度过快或量过大，特别是有肾功能不全、尿量减少，又输入钾溶液时易于引起高血钾。
②钾排泄障碍：
如急性肾功能衰竭。
③细胞内的钾向细胞外转移：
如大面积烧伤，组织细胞大量破坏，细胞内钾大量释放入血；
代谢性酸中毒，细胞内钾向细胞外转移，同时肾小管上皮细胞泌H＋增加，泌K＋减少，使钾潴留于体内。
（三）钾钠氯测定及方法学评价
1.样品的采集和处理
血清、肝素锂抗凝血浆、汗、粪便、尿及胃肠液均可作为测定钠钾样品。
钾测定结果明显受溶血的干扰，因为红细胞中钾比血浆钾高二十几倍，故样品严格防止溶血。
血浆钾比血清低0.1～0.7mmol/L。
全血未及时分离或冷藏均可使血钾上升。
2.方法学：
钾、钠的测定方法：
火焰光度法、离子选择电极法、冠醚法和酶法。
氯的测定方法：
离子选择电极法、硫氰酸汞比色法、硝酸汞滴定法和电量分析法（库仑滴定法）。
（1）火焰光度法：
Na＋、K＋测定可采用火焰光度法。
原理：
是一种发射光谱分析法，利用火焰中激发态原子回降至基态时发射的光谱强度进行含量分析。
该法可检测血清、尿液、脑脊液及胸腹水的Na＋和K＋，该方法属于经典的标准参考法。
优点是结果准确可靠，广为临床采用。
通常采用的定量方法有标准曲线法、标准加入法和内标准法（锂内标）。
（2）化学测定法：
Na＋和K＋的化学测定主要利用复环王冠化合物如穴冠醚或球冠醚（冠醚），均为离子载体，由于大环结构内有空穴，可选择性结合不同直径的金属离子，从而可达到测出离子浓度的目的。
Cl-的化学测定法：
采用Fe存在下，Hg（SCN）2与Cl-反应生成与Cl-等当量的SCN-，再与铁结合成Fe（SCN）的红色化合物，进行比色，定量标本中Cl-的含量。
（3）离子选择电极法（ISE法）：
原理：
是一种电化学传感器，其结构中有一个对特定离子具有选择性响应的敏感膜，将离子活度转换成电位信号，在一定范围内，其电位与溶液中特定离子活度的对数呈线性关系，通过与已知离子浓度的溶液比较可求得未知溶液的离子活度。
优点：
ISE法具有标本用量少，快速准确，操作简便等优点。
是目前所有方法中最为简便准确的方法。
缺点：
电极具有一定寿命，使用一段时间后会老化。
（4）整合滴定法：
Cl-测定。
影响因素多，误差大。
（5）酶法：
测定钠的原理：
利用钠依赖的β-半乳糖苷酶催化人工底物ONPG（邻硝基酚β-D-吡喃半乳糖苷），分解释放出有色产物邻硝基酚，在波长420nm处测吸光度变化。
酶法测钾的原理：
利用对丙酮酸激酶的激活作用，后者催化磷酸烯醇式丙酮酸变为乳酸同时伴有还原型辅酶Ⅰ的消耗，在波长340nm处测NADH的吸光度下降。
酶法测氯的原理：
利用氯使α-淀粉酶与钙离子结合变成有活性的形式，然后与α和β葡萄糖苷酶共同催化人工合成底物2-氯-4-硝基苯酚-β-D麦芽庚糖苷（CNP-G7）使其水解产生2-氯4-硝基苯酚，此产物在波长405nm处有最大吸收，血氯浓度与α-淀粉酶活性成正比，同时也与2-氯-4-硝基苯酚的生成量成正比。
酶法的优点是不需特殊仪器，缺点是价格较贵。
例题
对阴离子间隙叙述错误的是
A.指细胞外液阳离子与阴离子之差
B.公式为AG＝（Na＋＋K＋）－（Cl－＋HCO3－）
C.临床上以AG升高多见
D.临床上以AG降低多见
E.对代谢性酸中毒有鉴别诊断作用
[答疑编号700812060201]
正确答案：
D
例题
使细胞内钾向细胞外转移引起高钾血症的是
A.急性肾功能不全
B.代谢性酸中毒
C.代谢性碱中毒
D.严重呕吐、腹泻
E.输钾过多
[答疑编号700812060202]
正确答案：
B
例题
高渗性脱水引起
A.血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量正常
B.血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量增多
C.血浆容量减少，组织间液容量减少，细胞内液容量减少
D.血浆容量正常，组织间液容量正常，细胞内液容量减少
E.血浆容量减少，组织间液容量正常，细胞内液容量减少
[答疑编号700812060203]
正确答案：
C
例题
下列关于电解质叙述错误的是
A.体液中阴离子总数与阳离子总数相等，并保持电中性
B.钠、钾、氯主要排泄器官是肾脏
C.维持细胞外液容量和渗透压的最主要离子是Na＋和Clˉ
D.严重创伤时血钾浓度明显降低
E.调节钠钾代谢的主要激素是醛固酮
[答疑编号700812060204]
正确答案：
D
例题
目前临床上最为简便和准确的血清[Cl-]测定方法为
A.火焰光度法
B.化学测定法
C.离子选择电极法
D.滴定法
E.电量分析法
[答疑编号700812060205]
正确答案：
C
二、血气及酸碱平衡紊乱的理论、检查指标、参考值及临床意义
（一）血液气体运输及血液pH
血气就生理学意义而论，主要指与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。
血气分析是了解人体内环境的重要方法之一，主要通过测定血液的pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐（HCO3-）等几个分析指标来评价心肺功能状况和酸碱平衡状态。
1.血液pH
血液是一种缓冲液，它的pH计算根据H-H方程，
即pH＝pK＋log（A-/HA）
机体主要通过调节HCO3－与H2CO3的比值以维持人体内环境的酸碱平衡。
机体通过血液中的缓冲体系、细胞内外的离子交换、肺的呼吸及肾脏的排酸保碱功能等多种调节机制对酸碱平衡进行调节，使血液pH稳定在7.35～7.45之间。
2.血液O2的运输与HbO2解离曲线：
（1）氧的运输：
两种方式：
①97%～98%与Hb结合成氧合血红蛋白（HbO2）的形式存在；②极少量以物理溶解形式在血液中存在。
在运输过程中，有赖于Hb载体对O2和CO2亲和力的改变，当PO2升高时，O2与Hb结合，PO2降低时，O2与Hb解离。
肺部PO2（13.3kPa）高，Hb与O2结合而释放CO2；相反，组织中PCO2高，PO2（2.66～7.32kPa）低，O2从HbO2中释放到组织细胞供利用。
（2）氧解离曲线
氧容量：
血液中所含的O2总量。
氧结合量：
与Hb结合的O2，取决于Hb量的多少。
血氧饱和度：
血液中HbO2量与Hb总量（包括Hb和HbO2）之比。
P50：
血氧饱和度达到50%时相应的PO2，表明Hb对氧亲和力大小或对氧较敏感的氧解离曲线的位置。
P50正常参考值为3.54kPa。
氧合血红蛋白解离曲线及其影响因素
影响氧运输的因素主要有：
①pH：
pH降低时，氧解离曲线右移，释放氧增加；pH上升时则曲线左移。
这种因pH改变而影响Hb携氧能力的现象称为Bohr效应。
②温度：
温度降低，氧解离曲线左移；温度上升，曲线右移，释放氧增加。
③2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）：
是红细胞糖酵解旁路的产物，2，3-DPG的水平直接导致Hb构象的变化，从而影响Hb对O2亲和性。
3.CO2的运输：
3种方式。
（1）物理溶解：
占8.8%
（2）与HCO3-结合：
78%左右
（3）与Hb结合成氨基甲酸血红蛋白（Hb-NHCOO-）：
占13%～15%。
CO2也可以通过H＋参与Bohr效应。
（二）血气分析各种指标的定义及临床意义
1.酸碱度及氢离子活度（pH及[H＋]）
血液pH代表血液的酸碱度，即pH＝-lg[H＋]。
正常人动脉血pH的参考值：
7.35～7.45。
pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症。
血pH的相对恒定取决于HCO3-/H2CO3缓冲系统，此系统的比值为20:
1。
pH异常只能说明有酸血症或碱血症，不能判断是呼吸性或代谢性的，pH正常不能排除酸碱平衡紊乱。
2.二氧化碳总量（T-CO2）：
是指血浆中各种形式的CO2的总和，包括HCO3-（95%）、少量物理溶解的CO2及极少量的其他形式的存在的CO2。
参考值：
24～32mmol/L，平均28mmol/L。
（动脉全血中）
T-CO2＝[HCO3-]＋PCO2×0.03mmol/L.
T-CO2是代谢性酸碱中毒的指标之一，代酸↓，代碱↑。
3.碳酸氢盐（HCO3-）
HCO3-是体内碱储的主要成分，对酸有较强的缓冲能力，其变化直接影响pH，是判断酸碱平衡的主要参考依据。
（1）类型：
根据需要有两种可供选用指标：
①AB（实际碳酸氢盐，actualbicarbonate）：
指血中HCO3-真实含量。
其变化易受呼吸因素（PCO2）影响，与SB结合起来更有意义。
②SB（标准碳酸氢盐，standardbicarbonate）
标准状态下的HCO3-浓度。
标准状态是指温度37℃，SaO2100%，PCO25.32kPa的条件下测出的浓度。
不受呼吸因素的影响，代表血液中HCO3-的储备量。
数值的增减反映代谢因素的变化。
（2）参考值：
AB：
22～27mmol/L；SB：
22～27mmol/L；
儿童：
略低。
（3）一般认为：
AB＝SB＝正常为正常酸碱平衡状态
AB＝SB＜正常代酸未代偿
AB＝SB＞正常代碱未代偿
AB＞SB 呼酸或代碱
AB＜SB 呼碱或代酸
正常人AB约等于SB，二者间的差别就是呼吸对HCO3-的直接影响，如果AB＞SB则提示有CO2的潴留（多见于通气不足）；AB＜SB则提示CO2排出过多（多见于过度通气）。
4.缓冲总碱（BB）（bufferbase）：
指全血中所有能起缓冲作用的阴离子的总和。
BB-＝HCO3-＋Pr-＋Hb-≈50mmol/L。
（1）参考值：
45～54mmol/L（全血）。
（2）意义：
类同于HCO3-，但不完全等同
BB降低为代酸或呼碱；BB增高为代碱或呼酸。
BB-降低而AB（HCO3-）正常时提示Hb或血浆蛋白含量降低。
5.碱剩余（BE）：
标准状态（37℃、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%）下将1L血液滴定至pH7.4时，所需的酸量或碱量的mmol数。
血液为碱性，用酸滴定，其值为正，称碱剩余；
血液为酸性，用碱滴定，其值为负，称碱不足。
校正BE＝BE×0.3×[（100－SaO2%）/100]（0.3为常数）
实际上BE＝△BB＝BB－NBB（BB为实际缓冲碱；NBB为正常缓冲碱）
（1）参考值：
±3mmol/L
（新生儿-10～-2mmol/L、婴儿-7～-1mmol/L、儿童-4～+2mmol/L）
（2）意义：
正值增大碱血症，主要是代碱；
负值增大酸血症，主要是代酸。
6.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及碳酸[H2CO3]
PaCO2是血液中溶解的CO2产生的压力。
也称之为呼吸性因子，是呼酸、呼碱中具有决定性的重要指标，是衡量肺泡通气情况的指标。
通气量增加，CO2排出增加，PCO2下降；
通气量减少，CO2排出也减少，PCO2上升。
（1）参考值：
成人：
PaCO240±5mmHg（5.32±0.66kPa）
婴儿：
34±7mmHg（4.5±1kPa）
[H2CO3]mmol/L＝PCO2×0.0301（0.0301为CO2的溶解系数），故其正常值为1.2±0.15mmol/L.
换算系数：
mmHg×0.133＝kPa，
kPa×7.5＝mmHg
（2）临床意义：
①PaCO2↑（＞45mmHg）：
为高碳酸血症，常见于慢支、肺气肿、肺心病等，由于肺通气量减少，造成呼吸性酸中毒。
＞50mmHg（6.65kpa）为呼吸衰竭；
70～80mmHg（9.31～10.64kPa）引起肺性脑病。
②PaCO2↓＜35mmHg：
为低碳酸血症，常见于通气过度造成的呼吸性碱中毒。
代酸、代碱PaCO2变化不明显，但由于代偿可发生变化。
代谢性酸中毒时→碳酸盐消耗→为了维持碳酸盐/碳酸的20/1→代偿性的呼吸加深加快→CO2呼出增多→继发性低碳酸血症
反之，代谢性碱中毒时，则可出现继发性的高碳酸血症。
7.动脉血氧分压（PaO2）
正常人动脉血氧分压参考范围是95～100mmHg。
静脉血氧分压参考正常值范围是35～40mmHg。
2.意义：
反映心肺功能和缺氧程度，是缺氧的敏感指标。
见于肺部疾病，如慢支、肺气肿、肺心病。
PO2＜55mmHg（7.32kPa）提示呼吸功能衰竭，
PO2＜30mmHg（4kPa）有生命危险
8.动脉血氧饱和度（SaO2）
SaO2＝氧含量（血中实际所含溶解氧与化合氧之和）/氧容量（空气与血充分接触使血氧饱和后其所能溶解与化合的氧之和）
（1）参考值：
动脉血95%～98%；静脉血60%～85%。
（2）意义：
反映Hb结合氧的能力，主要取决于PO2。
SaO2受Hb质和量的影响，＜90%表示呼吸衰竭，＜80%表示严重缺氧，贫血时SaO2正常不表示不缺氧。
（三）酸碱平衡紊乱分类及如何根据实验结果进行判断
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