根据社区诊断制定的健康促进计划.docx

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根据社区诊断制定的健康促进计划

针对辖区高血压、糖尿病的健康

促进工作规划

从本辖区社区诊断结果显示我辖区居民高血压和糖尿病发病情况有上升趋势且发病率高，发病率分别为20.4%和8.4%，给社会及个人带来极大的医疗负担，其相关的危险因素如久坐、缺乏运动，吸烟，高脂高蛋白饮食等危险因素尤为突出，是重要的公共卫生问题。

针对此次社区诊断结果制定此工作计划，具体如下：

（一）组织领导与职责

Ⅰ.组长：

中心主任

主要负责社区健康教育小组的组织和管理协调工作。

协调社区活动中涉及的上下级单位、全面分配小组成员的工作职责和工作任务

Ⅱ.副组长：

副主任

负责全面落实小组的全年计划，协助组长具体实施各项工作。

负责活动中人员的调配，确保小组任务目标的实现。

Ⅲ.组员：

全科医师、健康管理师及各村卫生所乡医

全科医师（XXX）：

根据划片区管理，负责与相应村居相关讲座、义诊宣传，汇总辖区内各片区的高血压患者管理情况及干预结果评估。

健康管理师、健教负责人（XXX）：

负责整理，做好讲座、宣传活动过程性材料，协助做好干预结果评估。

各村卫生所乡医：

协助做好随访工作，扩大宣传，普及相关健康知识。

（二）实施

前期：

中期：

实施：

（三）策略与活动

Ⅰ.进村居开展与高血压、糖尿病相关的讲座 

Ⅱ.以全国高血压日，世界高血压日为契机进行义诊咨询宣传活动。

Ⅲ.借助各卫生日如结核病日，预防接种日等契机进行义诊宣传，发放高血压，糖尿病相关的宣传折页等材料，为群众测量血压帮助群众了解自己的血压，早发现，早纳入高血压管理，进行相关潜在人群的调查实现社区医院诊疗一体化

Ⅳ.充分利用单位及村居卫生所的门诊作用，发放宣传材料及开展个性化健康教育。

借助宣传栏、视频播放器宣传高血压及糖尿病知识。

（四）高血压与糖尿病

1、高血压

（1）目标

①近期目标（1-2年）

Ⅰ.高血压社区综合干预纳入社区卫生服务，完善以社区卫

生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统化、规范化信

息网络监测系统，配备相应的人员及设备。

II.完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康

档案，人群管理率应达到60～80%。

Ⅲ.随访监测率达80%以上，高血压服药率达60%以上，控制

率达30%以上。

Ⅳ.对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1～2次，

参加人数应达到社区医生的90%以上。

②中期目标（3-5年）

Ⅰ.高血压健康知识知晓率达80%以上。

II.高血压控制率达40%以上。

Ⅲ.人群吸烟、饮酒率下降5～10%，人群平均体重呈下降趋势。

Ⅳ.逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社区

人群管理率达到80%。

③远期目标（5年以后）

Ⅰ.社区人群高血压发病率下降。

II.脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降。

III.医疗费用有所下降。

（2）对象

一级目标人群：

高血压患者、家属、高血压的高危人群

二级目标人群：

社区医务人员、同事、朋友

三级目标人群：

街道、社区干部、社区健康教育志愿者

（3）辖区高血压干预的主要内容及措施

高血压干预分为非药物干预和药物干预。

高血压的非药物干

预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降

低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。

高血压非药物

干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内

客。

具体措施为：

①合理膳食：

Ⅰ.限盐：

提供定量盐勺，每人每日食盐量不超过6克

II.限制饮酒：

提倡高血压患者应戒酒。

Ⅲ.多吃新鲜蔬菜、水果。

Ⅳ.增加食物中钾和钙的补充。

Ⅴ.减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较

高而脂肪较少的鱼类、禽类。

②体育锻炼

Ⅰ.增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯）。

II.指导患者规律运动（每周3-5天、每天不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。

③控制体重

监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高

的食品和零食。

制定个体化饮食和运动方案。

④戒烟

帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心

理支持，创造戒烟环境，防治复吸。

⑤平衡心理

根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。

（4）监测评价方案

进行阶段性效果评估，每季度针对社区居民高血压测量结果，整理分析血压变动情况，以及居民对高血压健康教育的掌握

程度，评估本季度健康教育实施效果。

评价内容包括：

①高血压病人的发现

Ⅰ.有社区高血压病人摸底调查方案。

并借助平时义诊咨询活动发现高血压患者。

Ⅱ.有社区高血压病人登记表。

Ⅲ.建立35岁以上病人首诊测量血压制度。

②健康档案建立与管理

Ⅰ.社区高血压病人健康档案建档率大于95%。

Ⅱ.《高血压患者管理卡力、《高血压患者随访卡》做到人、

卡相符，项目填写完整、齐全。

要求管理的高血压病人每月随访

一次，并建立完整记录。

Ⅲ.建档管理对象开出健康教育处方达到100%。

③干预过程评价

Ⅰ.举办高血压健康知识讲座，要求有讲义及相关记录。

Ⅱ.设立社区高血压宣传栏每年四期，要求有宣传资料、照

片或相关记录。

Ⅲ.参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。

④评价

1、评价问题

Ⅰ.干预是否到确实引起了社区老年人群行为心态的变化，产生了良好的行动（效应评价）

Ⅱ.在于预计划中哪些干预策略或活动是成功的

Ⅲ.作为行为改变的结果，社区老年居民的行为及高血压状

况是否得到了改善，相关并发症情况（结局评价）

2、本项目评价的相关指标

Ⅰ.社区老年居民高血压防治知识的知晓率（=知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数×100%）

Ⅱ.提高老年居民测血压率 

Ⅲ.人群食盐摄入率 

Ⅳ.人群运动参与率 

Ⅴ.高血压病人服药率 

Ⅵ.居民的饮酒率 

Ⅶ.高血压控制率  

2、糖尿病

（1）目标

通过健康教育使人多数患者能比较全面的掌握糖尿病的有

关知识、能正确地进行自找保健。

大多数患者能根据医生开具的

健康教育处方坚持合理运动和控制饮食。

转变不良生活方式，提

高自找管理能力，包括监测血糖、尿糖、合理运动、胰岛素注射

和足部、皮肤护理等自找保健知识，学会日常饮食结构调整，口

服降糖药及胰岛素剂量计算和皮下注射技术，并通过心理干预，

纠正患者对疾病的态度，稳定情绪和行为，改善抑郁症状，使患

者达到最佳健康状态。

（2）干预措施

Ⅰ.饮食干预：

根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等为病人开出“饮食处方”；

Ⅱ.运动干预根据病人身体情况为病人开出“运动处方”；

Ⅲ.药物干预：

向病人宣传药物作用、进食与服药的关系等；

Ⅳ.知识教育：

定期邀请患者及家属来院听取知识讲座，解答病人疑问；

Ⅴ.跟踪随访：

对体重超重、高脂血症、高血压等高危人群进行筛查，为每位糖尿病病人建立健康档案，对病人血糖、血脂、

血压、糖耐量等指标进行动态观察，以尽早发现并发症，给予

积极治疗。

Ⅵ.预防干预措施：

a.定期血糖检测预防糖尿病要从日常生活做起，在平

时要做好血糖检测，定期血糖检测可以及时发现血糖浓度的遗传传，一旦发现血糖异常就可以及时进行治疗，这样可以早发现、

早诊断、早治疗，基至可以防止糖尿病高危人群发展成为糖尿

病。

b.经常运动保持运动对于1型糖尿病的预防至关重要，每天进行合理的运动，不仅可以锻炼身体，提高身体素质，同时也有助于预防糖尿病。

c.控制体重、肥胖尤其是腹型肥胖症糖尿病发生的危险因素。

随着生活水平的提高，肥胖的人越来越多，相对应的，糖尿病的病发率也高了起来，因此，我们要做好体重的控制。

d.合理饮食经常吃高热量、高脂肪的食物的人是1型糖尿病的青睐对象。

为了预防糖尿病，饮食必须控制，要选择低热量、

高纤维素饮食，常吃蔬菜水果和粗粮，减少钠盐的摄入量。

在日常生活中远离零食、泡沫、腌制食品等垃圾食品，对甜品，高热量的食物也要少吃，这些食物都很容易造成肥胖，是糖尿病的诱发因素之一。

（3）监测评价方案

进行阶段性效果评估，每季度针刈社区居民血糖测量结果，

整理分析血糖变动情况、以及居民对糖尿病健康教育的掌握程

度，评古本季度健康教育实施效果。

评价内容包括：

①糖尿病患者

Ⅰ.患者自我管理知识和技能，增加患者随访管理的依从性。

血糖检测（包括患者自检）：

要求患者至少每2周检测1次空腹血

糖和（或）1次餐后2小时血糖；

Ⅱ.糖化血红蛋白检测：

最好3个月1次，至少1年1次，

让患者了解监测糖化血红蛋白的意义;

Ⅲ.血压测量：

伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴

有高血压的患者，3个月至少测量1次血压;

Ⅳ.其他健康行为改变率：

运动量变化率，饮食结构改变率

②非糖尿病患者

Ⅰ.行为概率：

日常饮食热量摄入超标改变率，日常运动量

麦化率

Ⅱ.体质指数变化率：

-体质指数下降人数·100%/监测人数

XX社区卫生服务中心

2017年1月4日