儿童食物过敏新进展-PPT文档资料.ppt

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食物过敏诊治新进展,案例回顾：

倪*，女，2月龄，本院化验室同事女儿。

体重4kg，身长52cm主诉：

因“反复粘液血便1个月”就诊现病史：

母乳喂养。

多次就诊，诊断“腹泻病，给予“抗生素”、“思密达”，“微生态制剂”治疗，时夹杂血丝、粘液，大便平均5-9次/天。

最后一次就诊，拉出大量血液。

体格检查：

生命体征正常，营养良好四肢伸侧可见轻度湿疹腹部平软头颅、四肢、脊柱无畸形肛门未见肛裂,实验室检查：

血常规：

WBC11.4109/L，HB90g/L，EO4.21012/L（0.05-0.51012/L）EO比率15%（0.5-5%）大便：

红细胞5-10/HP，轮状病毒（-）粪便细菌培养：

未分离出致病菌凝血常规正常,治疗：

游离氨基酸配方粉诊断：

结肠直肠炎提问：

如何诊断？

母乳喂养为什么出现过敏？

为什么选用氨基酸配方？

深度水解奶粉可不可行？

低敏奶粉具体疗程？

为什么需要积极治疗？

？

过敏性疾病研究的发展史,1819年JohnBostock首先描述了枯草热1873年CharlesBlokley认识到花粉是枯草热的致病因子1921年Prausnitz和Kustner发现在过敏性疾病患者血清中存在着一种可转移至正常人组织使之过敏的致敏因子1967年Johansson和Ishizaka证实了此种致敏因子是IgE，从而为提出肥大细胞-IgE轴的I型变态反应是此病的发病机理奠定了基础,食物过敏定义,食物过敏为暴露于某种特定食物可重复出现的由特异性免疫反应引起的不良反应。

FoodallergyisanadversehealtheffectarisingfromaspecificimmuneresponsethatoccursreproduciblyonexposuretoagivenfoodGuidelinesoftheNIAIDintheUS,2019,食物不耐受（FoodIntolerance，FI）非免疫介导的食物不良反应，包括机体本身代谢异常（如乳糖缺乏）或是机体对某些食物内含的药物成分的易感性增高等。

全球食物过敏概况,临床表现：

轻微的腹部不适或者危及生命的过敏性休克,患病率：

成年人5%,儿童8%,发病率：

逐年上升,2019-2019,主要食物过敏原及特性,7种最常见的过敏*（95%）牛奶鸡蛋大豆花生坚果鱼小麦,*SampsonHA:

Updateonfoodallergy.JAllergyClinImmunol2019;113:

805-819HillDJ,HoskingCS,HeineRG:

ClinicalspectrumoffoodallergyinchildreninAustraliaandsouth_EastAsia:

identificationandtargetsoftreatment.AnnMed2019;31:

272-281,其他,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原大多数普通配方由牛乳改进而来,食物过敏原的类型I型食物过敏原,型食物过敏原,食物过敏原的交叉反应及概率,75%,50%,花生常见的食物过敏,1.IgE介导的I型食物过敏反应2.较为常见，伴随终身，并可引起严重的过敏反应3.主要表现为胃肠道和呼吸系统的损害4.与遗传、免疫和环境等多种因素有关5.致敏源为分子量为10-70kD的蛋白质或糖蛋白6.主要存在7种致敏源（Arah1-Arah7）,GuandaliniS,NewlandC.CurrGastroenterolRep.2019Oct;13（5）:

426-34.,食物过敏反应分类,食物过敏的类型,IgE介导和非IgE介导的食物过敏的特征,婴幼儿食物过敏的原因,环境,由于卫生条件的过度改善，使早期感染机会减少,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系,（Croner1992）,*低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人数总和相等,你的宝宝是否属于“22”？

免疫和暴露经典型速发型变态反应机制（IgE-肥大细胞轴学说）,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,食物过敏的免疫应答,Treg细胞在过敏原特异性免疫反应中的调节作用,参考文献：

Tregulatorycellsinallergy:

Novelconceptsinthepathogenesis,preventionandtreatmentofallergicdiseases,出现特应症的婴儿出生后1个月内，双歧杆菌的定植率低（72%vs健康婴儿96%）出生后1年内，双歧杆菌的定植率更低（17-39%vs健康婴儿42-69%）,过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同,Bjrkstnetal2019,食物过敏诊断,1、临床表现2、皮肤点刺试验3、血清过敏原特异性IgE检测4、口服激发试验：

诊断食物过敏的金标准,过敏性疾病症状,牛奶蛋白过敏症（CMPA）预防与治疗,什么是牛奶蛋白过敏症?

机体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应。

在临床上，其异常表现多重复出现，并且其发病涉及到一种或多种免疫学机制。

Fig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cowsmilkprotein;CMPA/I,cowsmilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749（6.7%）hadsymptomssuggestiveofcowsmilkproteinallergy/intolerance（CMPA/I）duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.52.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcowsmilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort（95%confidenceintervalof0.20.9%）,婴儿牛奶蛋白过敏发生率,VenterC,etal.PediatrClinNorthAm.2019Apr;58

（2）:

327-49.陈静,等.三城市2岁以下儿童食物过敏现状调查.中华儿科杂志,2019,50:

5-9.,牛奶蛋白过敏对婴幼儿的影响生长发育迟缓,IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.2019;132:

1004-1009.,食物过敏的自然进程,在有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘，过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见,WoodRA.Pediatrics2019;111（Supplement）:

1631-7.,过敏历程（allergymarch）,恶性循环,食物过敏,湿疹,一种过敏原,累及一个组织/器官,牛奶蛋白过敏的婴儿10岁时的过敏状况,HostA,etal.Clinicalcourseofcowsmilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2019,13（Suppl.15）:

2328,生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义！

牛奶蛋白过敏没有特定的症状!

90%出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄，或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏。

一岁以后，牛奶蛋白过敏症少有出现。

最常为IgE识别:

酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏,Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol,2019,牛乳蛋白过敏原,-乳清蛋白和-酪蛋白-致敏性低-酪蛋白和-乳球蛋白-致敏性高,正常饮食的妈妈纯母乳喂养婴儿是防治的“金标准”或最佳“参照标准”,母乳喂养会发生牛奶蛋白过敏吗？

首选母乳,婴儿喂养的首选=母乳,母乳的低敏性来源于母乳的蛋白质为同种蛋白质，婴儿免疫系统不易被致敏。

母乳中细胞因子的作用TGF-诱导免疫耐受，降低过敏的发生母乳含有的正常菌群对于肠道和免疫发育起促进作用,但：

母乳中含外源性蛋白质片段研究证实母亲膳食回避可缓解婴儿过敏症状,母乳和牛乳蛋白质的二级结构和含量差别,95%以上的哺乳妇女的母乳中含有牛奶-乳球蛋白，所以，牛奶蛋白过敏在纯母乳喂养婴儿中也会出现。

HstA.ArchDisChild2019;81:

80-4.,-乳球蛋白,替代牛奶-乳球蛋白（g/L）母乳0.9-150（中位数=4.2）部分水解配方达到124000深度水解配方0.84-14.5当需要从母亲饮食中回避CMP，且需要最合适的配方时氨基酸配方ESPHGANg/ls2019,MAPg/ls2019,1.SorvaR,etal:

Beta-lactoglobulinsecretioninhumanmilkvarieswidelyaftercowsmilkingestioninmothersofinfantswithcowsmilkallergy.JAllergyClinImmunol1994,93（4）:

787-7922.GalantSP,HaydikIB:

AllergenicityofCowsmilkformulahydrolysates.PediatrAsthmaAllergyImmunol1991,5（3）:

237-2443.KoletzkoS,etalDiagnosticApproachandManagementofCows-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:

ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr2019,55:

221-229.,牛奶蛋白过敏（CMPA）在婴儿中的发病率（最常见的过敏性疾病病因）母乳喂养发病率0.5%HstA.PediatrAllergyImmunol1994;5（suppl.5）:

5-36SaarinenK.JPediatrGastroenterolNutr2019;24:

461（A）牛乳配方奶喂养的发病率2.0-5.0%VandenplasY.CurrOpinPediatr1993;5:

567-72,婴幼儿喂养的金标准母体必须回避性饮食对牛奶过敏的过敏原，通过母乳主要表现为：

特异性皮炎加重过敏性直肠结肠炎,母乳喂养的CMPA,1.HostA,etal.Dietaryproductsusedininfantsfortreatmentandpreventionoffoodallergy.JointstatementoftheEuropeanSocietyforPaediatricAllergologyandClinicalImmunology（ESPACI）CommitteeonHypoallergenicFormulaeandtheEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition（ESPGHAN）CommitteeonNutrition.ArchDisChild2019;81:

804.2.2.HostA,etal.Aprospectivestudyofcowsmilkallergyinexclusivelybreast-fedinfants.ActaPaediatrScand1988:

77:

66370.3.KilshawPJ,CantAJ:

Thepassageofmaternaldietaryproteinsintohumanbreastmilk.IntArchAllergyApplImmunol1984,75

（1）:

8-15.4.JarvinenKMetalCowsmilkchallengethroughhumanmilkevokesimmuneresponsesininfantswithcowsmilkallergy.JPediatr2019,135（4）:

506-512,牛奶蛋白过敏的常见症状,婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2019;92:

902-8,提示重度牛奶蛋白过敏的症状和表现（单独出现或者和前面所列症状合并出现）,婴幼儿期的牛奶过敏/不耐受与特应性皮炎NovembreE.Allergy2019;56（Suppl67）:

105-8,特应性湿疹患儿：

1/3都有牛奶蛋白过敏/不耐受周岁以下的牛奶蛋白过敏/不耐受患儿：

40-50%都患有特应性皮炎特应性皮炎+牛奶蛋白过敏/不耐受的患儿：

“多数”能在“数年”内对牛奶蛋白产生耐受持续存在牛奶蛋白过敏/不耐受：

患儿大多具有特应性疾病家族史使用牛奶蛋白后症状发生改变对多种食物不耐受/过敏性疾病,胃食管返流和牛奶蛋白过敏,SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2019;110:

972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例CMPA/I婴儿（平均年龄5月）：

9例食管炎、10例胃/十二指肠炎性AAF治疗3个月，2周内症状缓解激发试验：

12/19不耐受普通婴儿奶粉,牛奶蛋白过敏、胃食管返流、肠痉挛,HeineRG.CurrOpinAllergyClinImmunol.2019;6:

220-5,皮肤点刺试验的基本原理,肥大细胞脱颗粒,皮肤水疱和红斑,（利用抗原与IgE结合，激发过敏反应。

受药物影响。

）,药物对皮肤点刺试验的影响,参考文献：

Theskinpricktest-EuropeanStandards,*0无相关证据，（+）可能，+轻度，+中度，+重度,*0无相关证据，（+）可能，+轻度，+中度，+重度,过敏原特异性IgE检测原理（ImmunoCAP）,Phadia公司发明的仪器和试剂检测血清中IgE的一种方法荧光酶联免疫法全定量检测IgE浓度IgE体外检测的金标准，接近食物激发试验,（检测体内存在的IgE。

不受药物影响。

）,正确诊断过敏性疾病半定量2级患者，发生过敏的概率15%-50%；正确解读在级别变化临界值的患者报告,血清特异性IgE检测食物过敏的临床意义,出现过敏症状个体的比例*概率%,欧蒙特异性IgE用于测定特异性IgE抗体，测定值以kU/l为单位。

0.35kU/l的值代表特异性过敏原抗体的相对浓度累进增加。

0.35kU/l的结果表明无或未检测到特异性过敏原抗体的含量。

特异性IgE分级如下：

最低检测浓度0.1kUA/l，提高新生儿及儿童过敏确诊率低IgE浓度对新生儿也能发生过敏症状：

6个月的新生儿如果鸡蛋IgE为0.3kUA/l,也会有50%的概率发生过敏症状当浓度小于0.35kUA/l,分级结果显示为0级或者阴性，会产生结果与临床表现不符的情况,体内试验和体外试验的比较,诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验方法（CPMA）：

先滴1滴在口唇（15min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：

0.51.03.0103050100ml/30min结束后观察2hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性,特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）,CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:

584-589,食物过敏的免疫治疗,食用前对牛奶或鸡蛋进行加热Subcutaneouscross-immunotherapywithpollen口服免疫治疗牛奶口服免疫治疗联合抗IgE抗体治疗舌下免疫治疗表皮免疫治疗,中草药FAHF-2抗IgE抗体益生菌和益生元抗IL-5抗体猪鞭虫OVA,表达IL-10或IL-2的乳酸球菌TLR-9激动剂,肽段DNA疫苗寡聚脱氧核苷酸人Fc-Fc融合蛋白甘露糖结合食物过敏原,逐步应用于临床,参考文献：

Futuretherapiesforfoodallergies,过敏原特异性免疫治疗,临床试验,临床前研究,天然食品过敏原,过敏原非特异性免疫治疗,转基因食品过敏原,转基因食物过敏原的免疫治疗,食物口服免疫治疗（OIT）适应症,1、食物过敏不能随着年龄增加自行缓解、可能伴随终身（如花生过敏）2、某些过敏原存在于多种食物中，完全避免该种过敏原可能性很小，并且极大地降低个体的生活质量3、个体对致敏原存在严重的过敏反应，且在日常生活中不能确保即时的自救措施（可立即注射的肾上腺素及方便的就医环境）,食物口服免疫治疗的不同阶段,参考文献：

Futuretherapiesforfoodallergies,特异性口服免疫耐受诱导（SOTI）及过敏人群的不同应答状况（SOTI：

一种将曾经使患者发生过敏反应的食物作为抗原,从极低剂量开始给患者口服,以后逐渐缓慢增大剂量,维持一段时间后使患者对此抗原发生免疫耐受的现象）,1.应答I：

在第二次排除过敏饮食后，食物激发试验中对食物耐受。

2.应答II：

个体能耐受维持阶段的过敏饮食剂量，但是在第二次排除过敏饮食后，食物激发试验阳性，个体出现过敏症状。

3.应答III：

个体能耐受的过敏饮食剂量小于维持阶段的剂量，剂量一旦增至维持阶段，个体出现过敏症状。

4.应答IV：

在SOTI增强阶段患者就出现不耐受，出现过敏症状。

目标：

67d范围：

70d-12m平均：

7m,范围：

7-15m平均：

9m,2m,SOTI方案,鸡蛋过敏诱导阶段：

摄入量从0.006mg/日鸡蛋蛋白开始，根据个人状况每日逐渐增加剂量，最终摄入量达到2800mg鸡蛋蛋白（相当于半只鸡蛋）。

此阶段的预计疗程为67天；维持阶段：

每日最少摄取1600mg鸡蛋蛋白（相当于1/4只鸡蛋）。

个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量,牛奶过敏诱导阶段：

摄入量从0.02mg/日牛奶蛋白开始，根据个人状况每日逐渐增加剂量，最终摄入量达到8250mg牛奶蛋白（相当于250ml牛奶）。

此阶段的预计疗程为67天；维持阶段：

每日最少摄入3300mg牛奶蛋白（相当于100ml牛奶）。

个体可根据自身状况在此基础上适当增加摄入量。

牛奶过敏患儿SOTI方案,鸡蛋过敏患儿SOTI方案,续表：

特异性IgE水平变化对个体鸡蛋和牛奶耐受几率的预测,注：

该结论只适用于IgE介导的食物过敏,DeterminationofFoodSpecificIgELevelsoverTimecanPredictthedevelopmentofToleranceinCowsMilkandHensEggAllergy-ShekLP,SoderstromL,AhlstedtS,etal.JAllergyClinImmunol.2019August;114

（2）:

387391,血浆IgE水平动态监测可预测患儿是否自行对过敏原产生耐受,食物激发试验：

操作繁琐、可诱发严重过敏反应血浆特异性IgE检测实例：

经济、简单、安全,在过敏原特异性免疫治疗中免疫指标的动态变化,早期肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒减轻、全身性过敏症状也有所缓解T细胞耐受促进Treg细胞生成抑制Th2、Th1细胞生成组织中肥大细胞和嗜酸性粒细胞减少，其分泌的介质也有所减少后期免疫应答减弱,参考文献：

Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy,I型皮肤反应性早期特异性IgE增加，之后减少特异性IgG4/IgA/IgG1含量增加,参考文献：

Mechanismsofallergenspecificimmunotherapy,单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,婴儿CMPA临床诊疗指南.VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,HillD,OranjeAP,BruetonM,StaianoA,DupontC.ArchDisChild.2019;92:

902-8,如何诊治纯母乳喂养儿过敏？

母亲膳食回避，首先回避牛奶和鸡蛋，无效再尝试其它食物如果母亲膳食回避无效：

暂时停母乳喂养2周，不要将母乳回掉同时eHF或AAF替代2周如果停母乳后有效：

根据过敏程度决定是否停母乳轻中度：

继续母乳喂养重度可停母乳如果停母乳无效：

排除母乳喂养所致过敏,牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,婴儿CMPA临床诊疗指南.VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,HillD,OranjeAP,BruetonM,StaianoA,DupontC.ArchDisChild.2019;92:

902-8,CMPA回避与激发诊断,（S.Koletzkoetal.,DiagnosticApproachandManagementofCow-MilkProteinAllergyininfantsandChildren:

ESPGHANGiCommitteePracticalGuidelines,JPGN2019;55:

221-229）,选择替代配方的指南1,婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2019;92:

902-8,在配方奶粉喂养的情况下，疑似轻中度CMPA婴幼儿，应首选?

eHFAAF的应用指征为:

（1）婴儿拒绝食用eHF，但可接受AAF

（2）eHF食用2-4周后症状仍不改善（3）个人的信价比可能更倾向于AAFeHF中仍可残存CMP变应原，这可能是治疗失败原因之一eHF有时可引起IgE介导的反应，在这种情况下应考虑AAF对多种食物变应原反应，或表现出特定胃肠道症状，或二者兼而有之，可直接选用AAF,AAF使用的6个危险信号,对牛奶产生全身过敏反应过敏性嗜酸性食管炎（EOE）多种食物过敏伴生长发育迟缓伴或不伴严重特异性皮炎母乳喂养儿对母乳肽有过敏反应并想要引入配方牛奶诱发的慢性肺部疾病（海纳氏症候群）食物蛋白诱发的小肠结肠炎（FPIES）,选择替代配方的指南

（2）在配方奶粉喂养的情况下，疑似重度CMPA的婴幼儿应该到儿科专科诊治,同时开始膳食回避,并予AAF治疗。

婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2019;92:

902-8,不建议选择的配方,PediatrGastroenterol