方剂学泻下类药.ppt

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第二章泻下剂,1、定义凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。

泻下剂,其下者，引而竭之中满者，泻之于内素问阴阳应象大论,泻下剂,2、适应病证里实证,泻下剂,3、分类寒下里热积滞实证温下里寒积滞实证润下肠燥津亏，大便秘结证逐水水饮壅盛于里的实证攻补兼施里实正虚之大便秘结证,泻下剂,4、使用注意里实已成，兼有表证者，应权衡轻重，灵活运用。

若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。

年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。

泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。

少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。

泻下剂,第一节寒下,泻下剂,大承气汤类伤寒论,寒下剂,热实互结胃肠,便秘，脘腹胀痛硬满而拒按日晡潮热，手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。

主治病机症状分析,1、阳明腑实证,大承气汤,2、热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

实质：

热实互结阻滞肠道，以致邪热胁迫津液从旁流下。

大承气汤,3、里热实证之热厥、痉病或发狂等热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。

以本方治疗，属“寒因寒用”治法。

大承气汤,痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。

发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。

大承气汤,热实互结胃肠,实：

腹痛拒按，大便不通，脉实有力燥：

肠中燥屎，干结不下痞：

自觉胸脘闷塞压重满：

脘腹胀满，按之有抵抗,热结,气滞,主治症候特点分析,大承气汤,功用峻下热结,大承气汤,大黄：

苦寒通降，泻下实热积滞,芒硝：

咸寒润降，泻热通便，软坚润燥,厚朴：

下气除满。

枳实：

行气消痞。

方解,君,臣,佐,实,燥,痞,满,大承气汤,大承气汤用法,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。

“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。

”伤寒来苏集,大承气汤,运用,辨证要点本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。

临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

大承气汤,使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用。

2、中病即止。

大承气汤,加减变化气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。

大承气汤,1、小承气汤伤寒论组成：

大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功用：

轻下热结。

主治：

阳明腑实轻证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

附方,大承气汤,2、调胃承气汤伤寒论组成：

大黄四两甘草二两芒硝半升功用：

缓下热结。

主治：

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

大承气汤,3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：

厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功用：

通里攻下，行气活血。

主治：

单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。

大承气汤,大黄牡丹汤类金匮要略,寒下剂,主治病机症状分析,肠痈,气血凝聚,湿热郁蒸,不通则痛,营卫失和,湿热内蕴,右少腹疼痛拒按甚成肿痞,时时发热自汗恶寒,舌苔黄腻脉滑数,大黄牡丹汤,功用泻热破瘀，散结消肿主治肠痈初起，湿热瘀滞证,大黄牡丹汤,肠痈病机湿热熏蒸肠道，搏结气血，血肉腐败成脓。

脓的成分主要是瘀血和痰湿。

冬瓜子桃仁芒硝丹皮大黄,方解,君,臣,佐,大黄牡丹汤,大黄、芒硝泻热通便丹皮、桃仁活血逐瘀,配伍结构,大黄牡丹汤,运用,辨证要点本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。

临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

使用注意凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

大黄牡丹汤,加减变化热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。

大黄牡丹汤,第二节温下,泻下剂,大黄附子汤类金匮要略,温下剂,寒积里实证,寒邪积滞阻于肠道,腹痛便秘,寒滞厥阴,胁下偏痛,寒凝气滞,发热，手足厥冷,寒实佐证,苔白腻，脉弦紧,主治病机症候分析,大黄附子汤,细辛大黄附子,功用温里散寒，通便止痛。

方解,君,臣,大黄附子汤,本方用药特点1、大黄、附子同用，属去性取用之法。

2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。

大黄附子汤,辨证要点本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。

临床应用以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。

使用注意大黄量一般不超过附子。

运用,大黄附子汤,随证加减腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚甚，加党参、当归。

大黄附子汤,温脾汤类备急千金要方,温下剂,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。

手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

脾阳不足阴寒内盛寒积中阻,阳虚寒积证,主治病机症候分析,温脾汤,甘草当归人参干姜芒硝附子大黄,功用攻下冷积，温补脾阳。

方解,君,臣,佐,使,温脾汤,配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

温脾汤,辨证要点本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。

临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

加减变化腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。

运用,温脾汤,第三节润下,泻下剂,麻子仁丸类伤寒论,润下剂,病机肠胃燥热，脾津不足脾约证：

胃肠燥热，津液偏渗，以致大便秘结，小便频数，苔微黄,麻子仁丸,白蜜厚朴枳实大黄白芍杏仁麻子仁,功用润肠泄热，行气通便。

方解,君,臣,佐,使,佐,麻子仁丸,配伍特点下不伤正，润不滋腻，攻润结合。

剂型服法特点丸剂，每服10小丸。

渐加，以知为度。

意在缓下，实属润肠通便为主之剂。

麻子仁丸,运用,辨证要点本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。

临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。

麻子仁丸,使用注意年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。

随证加减痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。

麻子仁丸,济川煎类景岳全书,润下剂,肾阳虚衰阴津不足,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

腰膝酸软，头晕目眩。

主治病机症候分析,济川煎,升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉,功用温肾益精，润肠通便。

方解,济川煎,君,臣,佐,一、标本兼顾：

温肾益精治其本；润肠通便治其标。

二、补中有泻，降中有升：

寓通于补之中，寄降于升之内。

配伍特点,济川煎,辨证要点本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。

临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软为辨证要点。

使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。

运用,济川煎,加减变化气虚加人参；有火加黄芩；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

济川煎,第四节逐水,泻下剂,十枣汤类伤寒论,逐水剂,水饮壅盛,头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）,悬饮,水肿,主治悬饮、腹水。

主治病机症候分析,十枣汤,大枣芫花大戟甘遂,功用攻逐水饮。

方解,君,臣,佐,十枣汤,用法古代用法三味等分，各别捣为散。

以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。

强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。

若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

现代用法三味等分为末，或装入胶囊，每服0.51g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。

得快下利后，糜粥自养。

十枣汤,用法上的注意三药为散，大枣煎汤送服；清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量；服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。

十枣汤,辨证要点本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。

临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

运用,十枣汤,使用注意作用峻猛，只可暂用，不宜久服；如泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；如泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

年老体弱者慎用，孕妇忌服。

十枣汤,第五节攻补兼施,泻下剂,黄龙汤类伤寒六书,攻补兼施,功用及主治症候分析,攻下通便补气养血,阳明腑实,气血不足,大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴，舌苔焦黄或焦黑，或自利清水，色纯青（热结旁流证）。

神疲少气，脉虚。

黄龙汤,方解,阳明腑实,气血不足,补气养血,攻下通便,大黄芒硝枳实厚朴,人参当归生姜大枣甘草,黄龙汤,辨证要点本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。

临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。

运用,黄龙汤,具有峻下热结功用的方剂是：

A大黄牡丹汤,B大承气汤,C大柴胡汤,E黄龙汤,下一题,D.三物备急丸,单选题：

患者发热恶寒，面红目赤，唇干舌燥，口渴欲饮，恶心呕吐，腹痛拒按，腹肌紧张，有反跳痛，大便秘结，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉洪大滑数，当用何方治疗：

A大黄牡丹汤,B大承气汤,C五味消毒饮,D阑尾清解汤,下一题,上一题,E.仙方活命饮,十枣汤的服用最佳时间是：

A饭后服,B饭前服,C睡前服,D不拘时服,下一题,上一题,E.清晨空腹服,原方中大黄不后下的方剂是：

A.大承气汤,B小承气汤,C调胃承气汤,D新加黄龙汤,下一题,上一题,E.大黄附子汤,多选题：

配伍大枣在十枣汤中的意义是：

A.顾护胃气,B缓和逐水药的峻烈之性,C减少药后反应,D使逐水而不伤正,上一题,E.培土制水，邪正兼顾,